5073733-94.2025.8.24.0000

Órgão

Diretoria de Recursos e Incidentes

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

ASSOCIACAO SAUDE SAO JOSE, MAIARA SIMAO ANTUNES BAZILIO

Advogados

CARLOS EDUARDO GUIDI (OAB 364034/SP), SIMONE PARRE (OAB 154645/SP), COLUMBANO FEIJO (OAB 346653/SP), ANA PAULA GALO ALONSO (OAB 331718/SP)

Órgão

4ª Câmara de Direito Civil

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

ASSOCIACAO SAUDE SAO JOSE, MAIARA SIMAO ANTUNES BAZILIO

Advogados

CARLOS EDUARDO GUIDI (OAB 364034/SP), SIMONE PARRE (OAB 154645/SP), COLUMBANO FEIJO (OAB 346653/SP), ANA PAULA GALO ALONSO (OAB 331718/SP)

Órgão

Diretoria de Recursos e Incidentes

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

ASSOCIACAO SAUDE SAO JOSE, MAIARA SIMAO ANTUNES BAZILIO

Advogados

CARLOS EDUARDO GUIDI (OAB 364034/SP), SIMONE PARRE (OAB 154645/SP), COLUMBANO FEIJO (OAB 346653/SP), ANA PAULA GALO ALONSO (OAB 331718/SP)

Prossegue, à p. 7: "Os impactos emocionais e físicos atualmente experimentados pela agravante são inúmeros e geram risco de evolução para outras enfermidades ainda mais graves, portanto, não restam dúvidas de que há urgência no caso em tela. A realização da cirurgia se tornou necessária para o pleno restabelecimento da saúde da agravante, tratando-se de cirurgia inquestionavelmente reparadora, relevante, auxiliar no seu processo de recuperação, sendo consequência inevitável aos pacientes que sofrem de obesidade mórbida e se submetem à cirurgia bariátrica". (Destaques no original)

Defende, à p. 8, que "não há dúvidas quanto a muito improvável reversibilidade da decisão, considerando tratar-se apenas de direito meramente patrimonial. Em último caso, a requerida, diga-se de passagem, uma empresa milionária com altas taxas de lucros, arcaria com a cirurgias e sendo sentenciado o indeferimento do direito da autora, teria seus gastos devidamente devolvidos".

Pede a atribuição de efeito suspensivo-ativo, "determinando-se que seja a agravada obrigada a realizar integralmente o procedimento cirúrgico e a fornecer seus respectivos materiais, conforme descrito pelo laudo médico e laudo psicológico, bem como indique 3 médicos credenciados aptos a realizar os procedimentos, no período de 48 horas após ciência da ordem judicial".

DECIDO.

I – O recurso é cabível a teor do art. 1.015, I, do Código de Processo Civil, e a agravante está dispensada do recolhimento do preparo porque beneficiada com a gratuidade (evento 16/origem).

Preenchidos os requisitos previstos nos arts. 1.016 e 1.017 do mesmo diploma, admito o agravo.

II – Quanto à possibilidade de atribuição de efeito suspensivo:

Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

[...]

Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, inciso III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:

I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Para a atribuição de efeito suspensivo ao agravo é indispensável a demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do provimento do recurso e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, conforme a doutrina de Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhardt e Daniel Mitidiero:

A suspensão da decisão recorrida por força de decisão judicial está subordinada à demonstração da probabilidade de provimento do recurso (probabilidade do direito alegado no recurso, o fumus boni iuris recursal) e do perigo na demora (periculum in mora). O que interessa para a concessão de efeito suspensivo, além da probabilidade de provimento recursal, é a existência de perigo na demora na obtenção do provimento recursal (Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015, p. 929).

III – Assim decidiu o togado singular (evento 16/origem):

Maiara Simao Antunes Bazilio ajuizou ação de obrigação de fazer c/c com reparação de danos contra Associação Saude São José., por meio da qual pugnou pela concessão da tutela de urgência, a fim de que sejam suspensas as cobranças mensais de valores diretamente do seu benefício previdenciário referentes ao contrato apontado na exordial.

Vieram os autos conclusos.

É o relatório.

Decido.

Inicialmente, defiro o benefício da justiça gratuita à autora.

O Código de Processo Civil, ao tratar da tutela provisória, esclarece que pode fundar-se em urgência ou evidência. Enfatiza, ainda, que a primeira pode ser preparatória ou incidental e ter natureza cautelar ou satisfativa, enquanto a última é admitida apenas e tão somente em caráter incidental.

No que respeita à tutela de evidência, o art. 311 do Código de Processo Civil é claro ao dispor que o seu deferimento encontra-se vinculado à presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, dispensada a demonstração do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, bem como que apenas nas hipóteses dos seus incisos II e III é possível a prolação de uma decisão liminar.

Assim, tendo em mente o disposto no parágrafo único retrocitado, examina-se a tutela de evidência perseguida no documento 1 do evento 1 em consonância com as prescrições dos incisos II e III do art. 311 do Código de Processo Civil.

Em que pese os argumentos lançados pela autora, tenho que o indeferimento da tutela de evidência, ao menos neste instante, é medida a rigor.

É que o STJ, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, fixou tese no sentido de que a cobertura da cirurgia perquirida somente é obrigatória caso haja caráter reparador ou funcional, mostrando-se temerária a concessão da tutela sem a obtenção de maiores elementos acerca da natureza dos procedimentos perseguidos, sobretudo diante das conclusões exaradas no documento 14 do evento 01.

Quanto ao pedido alternativo para a análise da pretensão sob a perspectiva da tutela de urgência, entendo que melhor sorte não socorre à autora, pois, considerando que a cirurgia foi realizada em 01-12-2021, presume-se que não há perigo de dano à parte autora em aguardar fase mais evoluída do feito para a análise da pretensão com maiores elementos de cognição.

Nesse norte, colhe-se do Tribunal de Justiça de Santa Catarina:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA E ABDOMINOPLASTIA PÓS BARIÁTRICA. INTERLOCUTÓRIO QUE INDEFERE TUTELA DE URGÊNCIA PARA A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS.

INSURGÊNCIA AUTORAL. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS REPARADORES PRETENDIDOS. AFASTAMENTO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO CLÍNICA DE URGÊNCIA. RISCO À SAÚDE DA PACIENTE NÃO EVIDENCIADO. REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL NÃO PREENCHIDOS. DECISÃO ACERTADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5048396-45.2021.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Ricardo Fontes, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 28-06-2022)."

Ante o exposto:

a) INDEFIRO A TUTELA DE EVIDÊNCIA E A TUTELA DE URGÊNCIA pleiteada por Maiara Simao Antunes Bazilio nesta ação de obrigação de fazer c/c com reparação de danos ajuizada contra Associação Saude São José.

IV – Perante o juízo da 3ª Vara Cível da comarca de Criciúma a agravante vem demandando a Associação Saúde São José com o intento de compelir a ré ao custeio das seguintes cirurgias plásticas reparadoras: "1. Dermolipectomia abdominal pós bariátrica com correção e suspensão de região pubiana; 2. Reconstrução da mama pós bariátrica com prótese. 3. Toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral. 4. Dermolipectomia lombar e sacral com Flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea. 5. Correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas 6. Correção de lipodistrofias braquiais" (evento 1 - LAUDO12/origem). Tudo para correção de deformidades decorrentes da perda de peso pós cirurgia bariátrica.

A agravante é beneficiária do plano de saúde São José Coletivo (ambulatorial + hospitalar com obstetrícia), conforme carteirinha acostada no evento 1 - COMP5/origem. Afirma ter sido recusado o seu pedido administrativo para cobertura de parte das aludidas cirurgias (vide evento 1 - COMP14/origem), muito embora expressamente indicadas por médico e psicóloga.

Consta da petição inicial em primeiro grau que a autora, por apresentar certo grau de obesidade, foi submetida à cirurgia bariátrica em dezembro de 2021, e que, em decorrência da elevada perda de peso (40 kg), permaneceu com excesso de pele, surgindo a necessidade da realização de cirurgias plásticas reparadoras para corrigir as deformidades apresentadas. Asseverou que esse excesso de pele pode causar inúmeros problemas de saúde, tanto de ordem física como emocional. E que a ré não autorizou a realização de parte das cirurgias reparadoras sob a alegação de que tais procedimentos não possuem previsão de cobertura no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Agência Nacional de Saúde.

Acrescentou: "A Autora é conveniada ao plano de saúde fornecido pela RÉ, tendo chegado a sofrer com obesidade mórbida pesando 105kg, conforme carteirinha anexa, não possuindo qualquer prazo de carência a cumprir, estando em dia com as mensalidades do convênio. [...] Após a realização da cirurgia e engajar-se no tratamento, evoluiu com perda de peso maciça de 40kg. Por consequência, após grande perda de peso, passou a apresentar relevantes sobras de pele em diversas áreas do corpo, o que, como bem explicado pelo cirurgião plástico, lhe causa inegável sofrimento de ordem física e psicológica e deflagra a insustentabilidade de seu quadro clínico, levando referido médico a indicar as cirurgias reparadoras abaixo como forma de dar continuidade a seu tratamento. [...] Note-se que não há dúvidas acerca da necessidade da Autora, assim como de seu direito em dar continuidade ao tratamento médico, frente ao cumprimento de todos os requisitos necessários para fazer jus à cobertura de cirurgia reparadora pelo plano de saúde, especialmente por ter ela sido (I) Diagnosticada com obesidade mórbida; (II) ter feito a cirurgia bariátrica como modalidade de tratamento para a obesidade; (III) ter emagrecido efetivamente 40kg: e (IV) ter ficado com excessivas sobras de pele como sequelas desse tratamento para obesidade. 8. Vale dizer que as supramencionadas sequelas causam assaduras, dermatites, mau odor e proliferação fúngica em seu corpo, o que certamente potencializa a insustentabilidade do quadro clínico e faz com que a Autora SOFRA e não possa desfrutar de uma vida normal e digna" (evento 1 - INIC1, p. 2-3/origem). (Destaques no original)

O magistrado singular indeferiu a tutela de urgência por não vislumbrar "perigo de dano à parte autora em aguardar fase mais evoluída do feito para a análise da pretensão com maiores elementos de cognição" (evento 16/origem).

Pois bem.

De acordo com o relatório firmado pelo médico Edgard Tsuzuki Ichicawa no evento 1 - LAUDO12/origem, e a declaração firmada pela psicóloga Camila de Oliveira no evento 1 - LAUDO13/origem, os procedimentos são prescritos como condição ao bem-estar físico e psíquico da autora, pós cirurgia bariátrica.

Transcrevo o relatório do médico cirurgião plástico Edgard Tsuzuki Ichicawa, CRM/SP 88623 (evento 1 - LAUDO12, p. 1/origem):

Paciente Maiara Simão Antunes Bazilio submetida a gastroplastia (Bypass gástrico) para tratamento da obesidade mórbida e suas comorbidades associadas no dia 01/12/2021, relatou perda ponderal importante de 40Kg (Peso antes da cirurgia 105kg), evoluiu com abdome em avental pós bariátrica, ptoses mamárias deformantes e assimétricas com flacidez cutânea importante, distrofias cutâneas e subcutâneas em região torácica, região lombar, região sacral, regiões glúteas, regiões braquiais, crurais e coxas bilateralmente.

A grande perda ponderal promovida pela cirurgia bariátrica acarretou as seguintes sequelas:

1.Flacidez excessiva que constantemente evolui com intertrigo e celulites bacterianas em locais de dobras cutâneas (sulcos mamários, região supra-púbica, axilas, sulcos glúteos e regiões crurais);

2. Relata dificuldade em realizar asseio e higiene íntima, consequentemente reclama de mal cheiro devido a sudorese excessiva e atritos cutâneos, com uso constante e necessário de cremes, pomadas, antissépticos e desodorantes corporais.

3. Está em acompanhamento psicológico especializado com solicitações para seguimento com as cirurgias reparadoras do tratamento pós bariátrico (vide relatório psicológico). Relatou também perda de interesse de convívio social, baixa autoestima e insatisfação pessoal devido ao dimorfismo corporal determinado pela perda ponderal pós cirúrgica. Refere que as condições acima descritas comprometem a integração social, além do convívio íntimo e laboral.

4. Relata perda de feminilidade devido a atrofia glandular mamária associada a ptose dermo-cutânea importante e assimétrica das mamas.

Por todas as condições acima descritas, a Sra. Maiara Simão Antunes Bazilio necessita urgentemente a autorização do convênio para realizar cirurgias reparadoras não estéticas complementares ao procedimento de gastroplastia supracitada, esta que foi imprescindível e necessária ao tratamento de obesidade mórbida, visando o bem estar físico e psíquico da paciente. (O caráter de urgência para a autorização se justifica pelo estado psíquico da paciente e a possibilidade de desfechos fatídicos e inesperados, já relatados em diversos trabalhos em literatura médica. Salientamos que os pacientes com obesidade mórbida obtém melhoras significativas de saúde após o procedimento de gastroplastia, porém ressaltamos que as cirurgias reparadoras não estéticas devem ser conjuntamente consideradas como parte do processo de reestabelecimento da saúde integral ao paciente; este que por muitos anos sofrera com a dificuldade de inserção na sociedade e neste momento está sofrendo com as sequelas da resolução da obesidade, citadas acima como distrofias cutâneas não estéticas e excesso de pele generalizado com repercussões dermatológicas. As indicações para os procedimentos solicitados são, na avaliação da equipe médica, as únicas alternativas de tratamento para o excesso de pele após emagrecimento importante descrito acima. (Destaquei)

JÁ na declaração firmada pela psicóloga Camila de Oliveira, CRP 06/111024, constou (evento 1 - LAUDO13, p. 3-4/origem):

A avaliada atualmente mede 1,60 de altura e pesa 65 quilos, apresentando o IMC (Índice de Massa Corporal) igual a 25,3 kg/m² e refere não fazer uso de medicação psicotrópica, nem remédios de uso contínuo.

Em 01 de dezembro de 2021 realizou a cirurgia bariátrica, técnica Bypass Gástrico, na ocasião pesava 105 quilos, IMC 41 kg/m² (obesidade grau 3) e teve perda total de 40 quilos, mantendo seu peso estabilizado.

Devido a perda ponderal pelo tratamento de obesidade, evoluiu com flacidez e excesso de peles em diversas áreas do corpo e por esse motivo necessita de intervenção cirúrgica.

Refere que não consegue se beneficiar por completo do emagrecimento e enfrenta problemas como atrito de peles, sudorese excessiva, odor, coceira, vermelhidão e assaduras, para amenizar o incômodo, faz uso de desodorantes em todas as regiões em que tem atritos.

Esse excesso interfere em sua vida social, lhe causando sofrimento, principalmente em situações em que necessita estar em público ou em momentos íntimos, e privações de momentos de lazer com seu marido, filhos, familiares e amigos.

A paciente relata que se alimenta adequadamente, de forma moderada, não demonstra indícios de compulsão alimentar, é acompanhada por nutricionista, raramente consome bebidas alcoólicas, não faz uso de cigarros ou outras substâncias químicas, pratica atividades físicas diariamente, o que denota que o excesso de peles não se dá por maus hábitos e sim pela perda de peso.

[...]

Maiara demonstra sofrimento emocional devido seu excesso de peles, refere constrangimento ao frequentar locais em que necessita usar trajes de banho, tem restrição de vestimentas, evita momentos de lazer, refere desconforto até mesmo em sua atividade laboral e constrangimento com comentários e apontamentos de terceiros acerca de seu corpo, além disso refere extremo incômodo com o atrito de peles.

Sua condição física impacta negativamente em sua vida sexual, sente-se constrangida com o excesso de peles, apesar de receber o apoio de seu marido, refere que se incomoda com toques físicos e os evita, o que além de interferir em sua libido e saúde sexual, pode evoluir para uma crise conjugal.

Relatou que ao se olhar no espelho, sente-se com aspecto “derretido” (sic), se entristece, refere sentir-se com aspecto envelhecido e masculinizado, sobre seu corpo, refere que suas “mamas parecem ovos estralados e barriga parece amoeba” (sic), referiu sentir nojo e repulsa ao próprio corpo, principalmente devido o odor que exala e por isso gostaria de concluir o tratamento contra a obesidade, corrigindo o excesso de peles, acredita que terá melhorias em sua vida profissional, pessoal e social, com menos restrições.

Conta com suporte social e apoio estruturado, tanto para a realização do procedimento, bem como para auxiliar no que for preciso no período pré e pós cirúrgico. (Grifei)

Esta Quarta Câmara, seguindo entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, vinha entendendo pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS (Anexo I da RN ANS nº 465/21), e pela não obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde cobrirem tratamentos/procedimentos não arrolados.

No entanto, em 21/9/2022 foi publicada a Lei nº 14.454, que altera a Lei nº 9.656/1998, prescrevendo a obrigação das operadoras de assistência à saúde a cobrirem exames ou tratamentos que não estão presentes no rol de procedimentos e eventos em saúde (Reps) da ANS, desde que cumpram uma das condicionantes presentes no § 13 do art. 10 desta lei, que assim dispõe:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Ainda mais recentemente, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o incidente de demandas repetitivas sob o Tema 1069 (acórdão publicado em 19/9/2023) que tinha por objetivo a "definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica", assentou ser obrigatória a cobertura pelos planos de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica, pois decorrente do tratamento de obesidade mórbida, firmando a seguinte tese:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Em que pesem os motivos da recusa apresentados pela operadora no documento de evento 1 - COMP14/origem, ficou comprovado pelos documentos acostados pela autora que se trata de cirurgia reparadora, e não estética, continuidade do tratamento para a obesidade, secundando a cirurgia bariátrica já realizada.

De modo que a recusa se mostra indevida.

Neste sentido vem decidindo este Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA. DECISÃO QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA REPARADORA APÓS O PROCEDIMENTO BARIÁTRICO. RECURSO DA AUTORA.

ALEGADA SATISFAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO PROVIMENTO DO PRESENTE RECURSO. INDICAÇÃO MÉDICA QUE APONTA DANOS ADVINDOS À AGRAVANTE EM RAZÃO DO EXCESSO DE PELE, ORIGINÁRIO DA PERDA DE MAIS DE 40 (QUARENTA) APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Estando evidenciado o perigo de dano, uma vez que, conforme laudo médico juntado, o procedimento é necessário para manter a saúde física e psíquica da agravante, a decisão de primeiro grau deve ser reformada (AI nº 5055187-59.2023.8.24.0000, rel. Des. Volnei Celso Tomazini, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 25/1/2024).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO DA PARTE RÉ.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE PRETENDE VALIDAR A NEGATIVA DE COBERTURA PARA OS PROCEDIMENTOS DE CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRANQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES OU LIFITING DE COXAS, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE POSSUEM NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA. PRETENSÃO AFASTADA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS POR PROFISSIONAL DE MEDICINA COM OBJETIVOS REPARADORES, COMPLEMENTARES À CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE (TEMA 1.069 DO STJ).

PLEITO DE AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DA PARTE DEMANDADA QUE NÃO ACARRETA ABALO ANÍMICO PRESUMIDO (SÚMULA N. 29 DO TJSC). AUSÊNCIA DE LESÃO COMPROVADA A DIREITOS DA PERSONALIDADE OU À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DEVER DE INDENIZAR AFASTADO, NA LINHA DOS PRECEDENTES DESTA CÂMARA.

SENTENÇA REFORMADA NO TOCANTE AOS DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE (AC nº 0301361-12.2015.8.24.0033, rela. Desa. Fernanda Sell de Souto Goulart, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 6/2/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA POSTULADA PARA DETERMINAR À OPERADORA DE SAÚDE O CUSTEIO DE CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA.

INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA.

DEFENDIDA A ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA OPERADORA. SUBSISTÊNCIA. PACIENTE SUBMETIDA A CIRURGIA DE GASTROPLASTIA REDUTORA EM RAZÃO DE DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE MÓRBIDA E COMORBIDADES ASSOCIADAS A SOBREPESO. INDICAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTOS REPARADORES PÓS-CIRÚRGICOS COMO PARTE DO TRATAMENTO. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE DE CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. PARTE DECORRENTE DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA E QUE NÃO POSSUI CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO (AI nº 5060105-09.2023.8.24.0000, rel. Des. Carlos Roberto da Silva, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 1º/2/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO EM DANOS MORAIS. CIRURGIAS REPARADORAS DE (A) DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL COM CORREÇÃO DE DIÁSTASES DE MÚSCULO RETOS ABDOMINAIS, (B) RECONSTRUÇÃO DE MAMA COM PRÓTESE, (C) CRUROPLASTIA, (D) CORREÇÃO DE LIPODISTROFIAS GLÚTEAS E TROCANTÉRICAS E (E) CORREÇÃO DE LIPODISTROFIAS BRAQUIAIS. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA PARA REALIZAR AS CIRURGIAS REPARADORAS DA BARIÁTRICA ÀS EXPENSAS DA AGRAVADA. RECURSO DA RÉ. PRELIMINAR. PEDIDO DE SOBRESTAMENTO DO RECURSO PELO TEMA 1.069 DO STJ. INACOLHIMENTO. SUSPENSÃO DOS PROCESSOS QUE EXCEPTUA OS CASOS DE TUTELA DE URGÊNCIA. POSSIBILIDADE DO JULGAMENTO DO RECURSO. MÉRITO. CIRURGIA ELETIVA. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO LEGAL PARA FORNECIMENTO. APLICAÇÃO DA TESE ESTABELECIDA PELO STJ NO JULGAMENTO DOS LEADING CASES EDV NO RESP N. 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. CIRURGIAS REPARADORAS QUE APESAR DE NÃO CONSTAR NO ROL, SÃO DIFUNDIDAS PELA COMUNIDADE MÉDICA COMO UMA DAS EXTENSÕES DO TRATAMENTO DA CIRURGIA BARIÁTRICA. REPARAÇÃO NECESSÁRIA E URGENTE. CONSEQUÊNCIAS FÍSICAS E PSICOLÓGICAS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTE TRIBUNAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

"Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador [...]" (STJ, Recurso Especial 1.757.938/DF, Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, j. 05/02/2019) (AI nº 5004854-40.2022.8.24.0000, rel. Des. João de Nadal, Sexta Câmara de Direito Civil, j. 26/9/2023).

De minha relatoria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA VOLTADO A COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS GASTROPLASTIA INDICADAS POR SEU MÉDICO ASSISTENTE.

RECURSO DA AUTORA.

INSISTÊNCIA QUANTO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PARA CORRIGIR AS DEFORMIDADES APRESENTADAS EM DECORRÊNCIA DE CIRURGIA BARIÁTRICA A QUE FOI SUBMETIDA. ACOLHIMENTO. INTERVENÇÕES MÉDICAS QUE POSSUEM CORRELAÇÃO COM A CIRURGIA BARIÁTRICA. URGÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS VERIFICADA, A JUSTIFICAR A SUA IMEDIATA REALIZAÇÃO. INTELIGÊNCIA, ADEMAIS, DO TEMA 1069 DO STJ. REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PREENCHIDOS.

DECISÃO REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO (AI nº 5052661-56.2022.8.24.0000, de minha relatoria, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 14/12/2023).

Malgrado o juiz singular tenha indeferido o pleito liminar dizendo não verificar urgência, a agravante explicou, à p. 4 da peça recursal, que, "após o procedimento bariátrico, o paciente precisa passar por uma agressiva reeducação alimentar, entre outros procedimentos, para ser capaz de estabilizar o seu peso. SÓ após esse processo, que pode demorar anos, é que a cirurgia reparadora é indicada pelo médico. Ou seja, o espaço de tempo entre a cirurgia bariátrica e as cirurgias reparadoras é normal!!! Na verdade, é basicamente impossível que um paciente que tenha acabado de se submeter a cirurgia bariátrica faça imediatamente após as cirurgias reparadoras". Ressaltou ainda que, em decorrência da realização de cirurgia bariátrica, "passou a apresentar excesso de pele, que causa deformações anatômicas e as cirurgias reparadoras visam melhorar as condições de dinâmica corporal, higiene, postura, autoimagem e qualidade de vida do paciente pós-bariátrico. Além disto, foi atestado que a Agravante atualmente sofre com diversas enfermidades graves que se desencadearam após a cirurgia bariátrica, tais como abdome em avental pós-bariátrica, ptoses mamárias deformantes e assimétricas com flacidez cutânea importante, distrofias cutâneas e subcutâneas em região torácica, região lombar, região sacral, regiões glúteas, regiões braquiais, crurais, coxas e prejuízos psicológicos, portanto, é evidente o perigo de dano ocasionado pela demora do provimento jurisdicional no presente caso" (evento 1 - INIC1, p. 5-6). (Destaques no original)

É assente neste Tribunal que "o plano de saúde pode apenas definir as espécies de patologia, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. Isso fica ao inteiro alvedrio do médico que trata o paciente, não podendo a operadora do plano de saúde imiscuir-se nessa seara" (AI nº 5023296-54.2022.8.24.0000, rel. Des. Jairo Fernandes Gonçalves, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 25/10/2022).

Sendo coberta a patologia experienciada pela agravante (obesidade mórbida), as cirurgias plásticas reparadoras pós gastroplastia se apresentam como continuidade ao tratamento já iniciado, devendo ser asseguradas pelo plano de saúde.

Ademais, cabe destaque ao que pontuou a agravante à p. 8 da peça recursal, verbis: "Por fim, não há dúvidas quanto a muito improvável reversibilidade da decisão, considerando tratar-se apenas de direito meramente patrimonial. Em último caso, a requerida, diga-se de passagem, uma empresa milionária com altas taxas de lucros, arcaria com a cirurgias e sendo sentenciado o indeferimento do direito da autora, teria seus gastos devidamente devolvidos".

V – Dito isto, defiro o efeito suspensivo-ativo, impondo à ré que dê cobertura à realização das cirurgias plásticas reparadoras pós gastroplastia (1. Dermolipectomia abdominal pós bariátrica com correção e suspensão de região pubiana; 2. Reconstrução da mama pós bariátrica com prótese; 3. Toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral; 4. Dermolipectomia lombar e sacral com Flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; 5. Correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas; 6. Correção de lipodistrofias braquiais), cujos procedimentos devem ocorrer no prazo de 60 dias. Sob pena de incorrer em multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 100.000,00.

Insira-se esta decisão nos autos em primeiro grau, para ciência.

Cumpra-se o disposto no art. 1.019, II, do CPC.

INTIME-SE.