1000073-86.2024.8.26.0624

Por sua vez, citada (AR, fl. 109), UNIMED DE TATUÍ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ofertou contestação (fl. 137/163, instrumento de procuração e docs. à fl. 164/210 e 213/246), sede em que aduz, na essência, (i) que diversas outras ações versando sobre a mesma matéria teriam sido julgadas em seu favor; (ii) trata-se de plano coletivo por adesão firmado em 1997, de modo que não seria regulamentado pela Lei nº 9.656/98, nem se sujeitaria aos reajustes previstos para planos individuais; (iii) sustenta, em suma, a regularidade dos reajustes, diante dos elevados índices de sinistralidade do contrato; (iv) bem assim, desequilíbrio contratual em seu desfavor, do que teria cientificado a associação corré.

Tece considerações sobre o ônus da prova. Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos autorais. Réplica à fl. 250/252 (segunda vez à fl. 257/260). Instadas as partes à especificação probatória (fl. 253/254), a ré manifestou-se à fl. 261/265, requerendo a produção de prova pericial, enquanto que a parte autora requereu depoimento pessoal da associação corré, oitiva de uma testemunha, ao que parece, a mesma representante legal dessa associação e prova pericial (fl. 266/267).

Decisão saneadora de fl. 268/270 deu o feito por saneado, indeferiu a produção de prova oral, pleiteada genericamente, deferiu a produção de prova pericial atuarial, nomeando Perito e facultou às partes a apresentação de quesitos e a indicação de assistentes técnicos. Quesitos da ré, que indicou assistente técnico (fl. 278/280, docs. à fl. 281/292) e da autora (fl. 293/294, docs. à fl. 295/297). Estimativa de honorários à fl. 301/302.

Após várias manifestações das partes, fixados os honorários à fl. 335/337. Laudo pericial à fl. 347/360 (demonstrativos de cálculo à fl. 361/383). Esclarecimentos do Sr. Perito à fl. 402/407. Nova manifestação de UNIMED à fl. 411/413. Homologado o laudo e encerrada a instrução processual (fl. 417/420). Considerações finais da autora (fl. 439/441) e da corré UNIMED (fl. 442/445). A corré ASSOCIAÇÃO RENASCER TATUIENSE, afora juntar novo instrumento de procuração, não se manifestou (certidões de fl. 446 e 456).

Os autos vieram à conclusão. É O RELATO DO ESSENCIAL. FUNDAMENTO E

DECIDO. Não havendo questões processuais a dirimir, passa-se ao julgamento do mérito. A existência de relação contratual entre as partes restou incontroversa, sendo admitida pelas corrés e veio corroborada pelo cartão (fl. 19), referente ao plano denominado 3IB TERC IDADE ESP COLETIVO POR ADESAO, com vigência a partir de 01.02.1998. O instrumento contratual juntado à fl. 25/36, assinado em 01.12.1997 por associação intermediária (a corré ASSOCIAÇÃO RENASCER TATUIENSE), retrata um plano de saúde coletivo.

Fixados esses pontos, resta decidir se os reajustes anuais ocorridos em abril de 2020, dezembro de 2021, janeiro de 2023 e dezembro de 2023, no caso concreto, revelam-se ilegais ou abusivos. E neste passo, a pretensão autoral é totalmente improcedente. A princípio, os reajustes anuais de planos de saúde coletivos não estão adstritos a prévia autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, como ocorre com os planos individuais e familiares, posto que a Lei nº 9.656/98, no que concerne à necessidade de aprovação de reajustes, somente se refere expressamente a estes últimos: Art. 35-E.

A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] § 2º Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Lei nº 9.656/98, destaque nosso) Cabe à ANS, na hipótese, apenas supervisionar os reajustes em tela, mediante recebimento de notificação dos seus termos por parte das operadoras.

Nada obstante, ainda assim, devem ser respeitadas as demais normas que regem relações consumeristas e securitárias, seja o contrato firmado antes ou depois da vigência da Lei nº 9.656/98, ante o disposto nas Súmulas 100 do TJ/SP e 608/STJ: Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Pelo que, deve ser aferido, no caso concreto, se os reajustes aplicados, ainda que possam em tese serem superiores ao estabelecido pela Agência Reguladora para os planos individuais, não se mostram ilegais ou abusivos, considerando, inclusive, as condições pessoais peculiares ao consumidor.

Dada a natureza da contratação em tela, bem assim, neste caso específico, a hipervulnerabilidade presumida do consumidor idoso, cabia à parte ré a prova de que os reajustes aplicados estariam conformes aos termos contratuais e seriam proporcionais e lastreados em alguma efetiva elevação de custos e/ou de sinistralidade. E nessa esteira, em que pese as alegações da parte autora, a ré se desincumbiu a contento em demonstrar as bases atuariais do reajuste aplicado nos períodos objetos desta ação.

Bem é verdade que, na formulação de seus quesitos, as partes dispersaram-se por assuntos impertinentes, formulando diversos questionamentos sobre matéria jurídica, o que não é da alçada do Sr. Experto, como constou expressamente na Decisão de fl. 417/420. Porém, naquilo que é pertinente (cálculos atuariais), assim se manifestou o Sr. Perito: 4.0.1. QUAL A SINISTRALIDADE ATUAL DA CARTEIRA? JUSTIFIQUE.

R. Primeiramente, sinistralidade, é a relação entre o quanto uma operadora de planos de saúde arrecada com as mensalidades e o quanto ela gasta nos atendimentos (sinistros) aos beneficiários, por exemplo: consultas, exames, cirurgias, etc. De acordo com os demonstrativos apresentados, a carteira apresentou sinistralidade de 127,54% em 2021, de 93,37% em 2022 e de 117,23% em 2023. Os valores das receitas e despesas encontram-se nos Anexos de 01 a

03. Para chegar a estas porcentagens, este perito efetuou os cálculos nos mesmos períodos dos estudos apresentados pela requerida nos autos (de 07/2020 a 06/2021, de 07/2021 a 06/2022 e de 07/2022 a 06/2023). [...] 4.3. A CARTEIRA DEBATIDA NESTES AUTOS SE MOSTRA DEFICITÁRIA? DESDE QUANDO? R. Conforme podemos verificar nos Anexos de 01 a 03, a carteira está deficitária desde antes de 2021. [...] 4.5.

O REAJUSTE APLICADO É SUFICIENTE PARA A MANUTENÇÃO DO CONTRATO? SOB O ASPECTO ATUARIAL, A SINISTRALIDADE DE CONTRATO ESTÁ DENTRO DE UM PARÂMETRO VIÁVEL PARA CONTINUIDADE DO CONTRATO? JUSTIFIQUE. R. O reajuste não foi suficiente para a manutenção do contrato. A ANS determina que a meta mínima de sinistralidade seja de 75%. O mercado normalmente estipula uma sinistralidade meta de 80%. Nos quesitos anteriores, pudemos verificar que a sinistralidade desta carteira foi sempre superior a meta.

Isto ocorreu por conta do elevado uso dos serviços da operadora, por parte dos beneficiários. 4.6. SOB O ASPECTO ATUARIAL/FINANCEIRO, QUAL A TENDÊNCIA DESTA CARTEIRA? JUSTIFIQUE. R. A tendência é que seja difícil equilibrar esta carteira. Como ela é formada em sua maioria por idosos, a sinistralidade dela é alta. 4.7. CONSIDERANDO TRATAR-SE DE UM CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS, NO QUAL DEVE-SE VERIFICAR PROPORCIONALIDADE ENTRE AS PRESTAÇÕES E AS CONTRAPRESTAÇÕES, NA PRODUÇÃO DE DIREITOS E DEVERES ENTRE AS PARTES.

O CONTRATO QUE AQUI SE DEBATE SE MOSTRA EQUILIBRADO? R. Resposta negativa, conforme demonstrado nos Anexos de 01 a 03, bem como nos quesitos anteriores. (fl. 351/353, destaques nossos) Assim, o Laudo Pericial deixa transparecer a necessidade, no caso em testilha, do reajuste atuarial das mensalidades do plano contratado, ante a elevada sinistralidade nos períodos em questão, notando que a carteira é deficitária e que os reajustes efetivamente aplicados são insuficientes para manutenção do equilíbrio-econômico do contrato.

Até aqui, o laudo mostra-se claro, coerente, tendo apresentado, inclusive, tabelas de sinistralidade que, no caso em tela, ultrapassam as metas da ANS e do mercado, mostrando-se, nesses tópicos (sinistralidade da carteira, equilíbrio econômico-financeiro), suficientemente fundamentado e apto ao esclarecimento do Juízo quanto às questões técnicas relevantes. Contudo, o mesmo não se pode dizer de suas conclusões, em que, quiçá induzido pela grande quantidade de quesitos impertinentes, acabou por desbordar de sua especialidade, proferindo opinião sobre matéria jurídica ao sugerir a aplicação dos índices previstos para planos individuais.

Não há se falar, como visto, em aplicar os índices de planos individuais aos coletivos. Os índices a serem aplicados são aqueles suficientes para manutenção do equilíbrio econômico financeiro do contrato. E o próprio laudo concluiu que os índices aplicados no caso concreto foram insuficientes. Desnecessário ir mais longe. É o suficiente para decretar a improcedência dos pedidos autorais, não havendo nenhuma abusividade em concreto ao aplicar-se índice inferior àquele exigido para continuidade da carteira.

Em reforço: "Ação declaratória cumulada com pedido de tutela antecipada - Plano de saúde coletivo Reajuste do plano coletivo em índices superiores aos autorizados pela ANS Majoração da mensalidade com comprovação do aumento da sinistralidade Ausência de ilegalidade Possibilidade de realização dos reajustes, na medida em que o plano de saúde requerido comprovou a necessidade de readequação do contrato Laudo pericial concluiu pela aplicação do reajuste em conformidade ao contratado Reajuste no valor da mensalidade que se mostra devido Sentença mantida Recurso não provido.

Nega-se provimento ao recurso." (TJSP;Apelação Cível 1005438-13.2019.8.26.0361; Relator (a):Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2021; Data de Registro: 30/07/2021) Conforme os documentos de fl. 37/40, a associação corré foi notificada dos reajustes. Por outro lado, a parte autora não se desincumbiu de comprovar qualquer circunstância excepcional, apta a justificar eventual redução do índice aplicado, ainda no caso concreto.

Outrossim, resta prejudicado o pedido de repetição do indébito. Por fim, de se observar que no ano de 2020, a ANS suspendeu a aplicação de reajustes de planos de saúde por variação de custos (anual) e por mudança de faixa etária, no período de setembro a dezembro de 2020, inclusive de planos coletivos por adesão, como in casu, consoante dispõe o Comunicado nº 85, de 31 de agosto de 2020, publicado no Diário Oficial da União - DOU Seção 3, de 02.09.2020, p. 106.

O modo de recomposição dos valores oriundos do reajuste suspenso foi disciplinado no Comunicado nº 87, de 26.11.2020, publicado no DOU Seção 3, de 27.11.2020, p. 134. Nada obstante, como não há pedido sobre a matéria, a presente Sentença nada disporá a respeito. Desde já advirto que todos os demais argumentos ventilados pelas partes são incapazes, mesmo em tese, de infirmar as conclusões aqui adotadas (art. 489, §1°, inc.

IV, CPC), sendo que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses de admissibilidade previstas no art. 1.022, do CPC/2015, visando tão somente revolver as alegações vertidas pelas partes, matéria que desafia recurso próprio, será considerada protelatória, sujeitando-as à multa do 1.026, §2º, do referido Diploma Processual.

DISPOSITIVO

Isto posto, JULGO TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos iniciais, nos termos da fundamentação e, via de consequência, EXTINTO O FEITO com resolução do mérito, com base no art. 487, inc. I do CPC/2015. Fixo os honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos

II. Advogados das rés em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, cabendo a metade para cada qual, com base no art. 85, §§2º e 87, §1º, ambos do CPC/2015, suspensa sua exigibilidade diante da Gratuidade da Justiça deferida (art. 98, §3º, do referido Diploma Processual). As custas e despesas processuais adiantadas pela parte contrária e as eventualmente remanescentes ficam a cargo da parte autora, suspensa, da mesma forma, a exigibilidade destas verbas.

Oportunamente, certificado o trânsito em julgado, arquivem-se com as cautelas de praxe. PIC - ADV: RODOLFO VIEIRA DE CAMARGO ARRUDA (OAB 120626/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP), LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA (OAB 190268/SP), FARIANE CAMARGO RODRIGUES (OAB 318594/SP), JAQUELINE CRISTIANE DOS SANTOS ORSI (OAB 406834/SP)

Órgão

Foro de Tatuí - 1ª Vara Cível

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

UNIMED DE TATUÍ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ASSOCIAÇÃO RENASCER TATUIENSE, REGINA VIEIRA DE CAMARGO ARRUDA

Advogados

FARIANE CAMARGO RODRIGUES (OAB 318594/SP), RODOLFO VIEIRA DE CAMARGO ARRUDA (OAB 120626/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP), LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA (OAB 190268/SP), JAQUELINE CRISTIANE DOS SANTOS ORSI (OAB 406834/SP)

Órgão

Foro de Tatuí - 1ª Vara Cível

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

UNIMED DE TATUÍ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ASSOCIAÇÃO RENASCER TATUIENSE, REGINA VIEIRA DE CAMARGO ARRUDA

Advogados

JOSENILSON DE BRITO (OAB 227173/SP), RODOLFO VIEIRA DE CAMARGO ARRUDA (OAB 120626/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP), LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA (OAB 190268/SP)

Órgão

Foro de Tatuí - 1ª Vara Cível

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

UNIMED DE TATUÍ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ASSOCIAÇÃO RENASCER TATUIENSE, REGINA VIEIRA DE CAMARGO ARRUDA

Advogados

AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP), JOSENILSON DE BRITO (OAB 227173/SP), RODOLFO VIEIRA DE CAMARGO ARRUDA (OAB 120626/SP), LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA (OAB 190268/SP)