Processo 1000349-97.2025.8.26.0102 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Priscila Ferreira Xavier - Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas -
Vistos. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Dano Moral cumulada com Pedido de Tutela Antecipada proposta por PRISCILA FERREIRA XAVIER em face de UNIMED FESP FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DO ESTADO DE SÃO PAULO. A Autora alega, em suma, que é beneficiária do plano de saúde operado pela RÉ e que, em fevereiro de 2020, foi submetida a uma cirurgia bariátrica, o que resultou em uma perda de peso de 41 quilos.
Afirma que, em decorrência do emagrecimento, evoluiu com deformidades e excesso de pele nas mamas, abdômen, braços e coxas, o que lhe causa escoriações e dermatites, além de sofrimento psicológico. Sustenta que seu médico assistente, Dr. André Araújo Ferreira Martins, prescreveu, em 27/05/2024, a realização de múltiplos procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora. Narra que, após solicitar a autorização junto à RÉ, esta teria se limitado a autorizar apenas o procedimento de "Dermolipectomia para Correção de Abdômen em Avental", negando os demais, de forma indevida.
Pleiteia, em sede de tutela provisória, a autorização para todos os procedimentos indicados. Ao final, requer a confirmação da tutela para condenar a RÉ na obrigação de fazer, consistente em custear integralmente as cirurgias, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). O pedido de tutela provisória foi indeferido pela decisão de fls. 89/90, sob o fundamento de que o lapso temporal entre a indicação médica (maio/2024) e o ajuizamento da ação (março/2025) afasta a urgência, e de que não estava suficientemente clara a natureza reparadora de todos os procedimentos solicitados.
Citada, a RÉ apresentou contestação às fls. 98/118. Em sua defesa, argumenta que os procedimentos pleiteados, à exceção da abdominoplastia para correção de abdome em avental, possuem natureza estética e não constam no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), havendo exclusão contratual e legal para sua cobertura. Apresenta parecer técnico interno que corrobora sua tese.
Invoca o Tema 1.069 do STJ para defender seu direito de submeter a Autora a uma junta médica para dirimir a controvérsia sobre o caráter estético das cirurgias. Nega a prática de ato ilícito e, consequentemente, a existência de dano moral a ser indenizado, impugnando, subsidiariamente, o valor pleiteado. Requer a total improcedência dos pedidos. A Autora apresentou réplica às fls. 553/561, na qual reitera o caráter funcional e reparador das cirurgias, afirmando que são um desdobramento necessário do tratamento da obesidade.
Cita o Tema 1.069 do STJ e as Súmulas 97 e 102 do TJSP para sustentar a abusividade da negativa. Impugna o parecer técnico da RÉ e reafirma a ocorrência de danos morais. Requereu, na mesma peça, a reconsideração da decisão que indeferiu a tutela de urgência. A decisão de fls. 562/563 manteve o indeferimento da tutela provisória, com base no art. 505 do CPC/2015, e intimou as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir.
A RÉ (fl. 567) requereu a produção de prova pericial. A Autora (fls. 568/569) informou não ter outras provas a produzir e pugnou pelo julgamento do feito.
É o relatório. Passo ao saneamento processual, na forma do art. 357 do CPC/2015. Passo ao saneamento processual, na forma do art. 357 do CPC/2015. Dos fatos incontroversos Diante das alegações da petição inicial e da defesa apresentada, adoto como incontroversos os seguintes fatos: a) a Autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela RÉ; b) a Autora foi submetida a uma cirurgia bariátrica em fevereiro de 2020, com subsequente perda de peso de 41 quilos; c) em 27/05/2024, o médico assistente da Autora prescreveu a realização de múltiplos procedimentos cirúrgicos, conforme relatório de fls. 34/35; d) a Autora solicitou à RÉ a autorização para a realização dos procedimentos prescritos; e) a RÉ autorizou somente o procedimento de "Dermolipectomia para Correção de Abdômen em Avental".
De acordo com o art. 374, III, do CPC/2015, não dependem de prova os fatos tidos como incontroversos, o que dispensa a produção de novas provas sobre eles. Dos fatos controversos Por outro lado, há controvérsia sobre: a) se os procedimentos indicados pelo médico que assiste a Autora e que foram negados pela RÉ possuem caráter meramente estético; b) se há danos morais indenizáveis à Autora em razão da negativa da RÉ e, em caso positivo, sua extensão.
A produção das provas faltantes levará em consideração a controvérsia mencionada. Da inversão do ônus da prova Em atenção ao art. 6º, VIII, do CDC, promovo a inversão do ônus da prova em favor da parte Autora, cabendo ao plano de saúde comprovar que a cirurgia pretendida tem caráter eminentemente estético. Do ônus da prova Em atenção ao art. 373 do CPC/2015, ressalto que: a) cabe à parte Autora a comprovação das alegações de fato que consitituem o direito alegado na petição inicial, especialmente a(s) ligada(s) à(s) questões(s) indicada(s) na(s) alínea(s) 'b' do tópico dos fatos controversos; b) cabe à parte RÉ a comprovação das alegações de fato que configuram fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito autoral, especialmente a(s) ligada(s) à(s) questões(s) indicada(s) na(s) alínea(s) 'a' do tópico dos fatos controversos; Das demais deliberações
1. Nomeio como perito(a) o(a) Sr(a). BRUNO JOSÉ MENEGATTI ONOFRIO (e-mail [email protected]) para apurar se a(s) intervenção(ões) pleiteada(s) tem caráter eminentemente estético.
2.
Intime-se o(a) perito(a), por e-mail, para que, no prazo de 05 (cinco) dias, apresente proposta de honorários.
3. Anexe-se, ao e-mail mencionado acima, cópia deste despacho e senha para consulta aos autos eletrônicos por parte do(a) perito(a).
4. Após a proposta de honorários, intimem-se as partes, por ato ordinatório, para que, querendo, manifestem-se, no prazo de 05 (cinco) dias, nos termos do art. 465, §3º, do CPC/2015, findo o qual os autos devem ser conclusos para fixação dos honorários.
5. Fixo o prazo de 20 (vinte) dias úteis para a entrega do laudo pericial, contados da intimação do(a) perito(a) sobre o depósito dos honorários periciais.
6. Fica o(a) perito(a) ciente dos deveres/sanções do art. 468 do CPC/2015 e de que o laudo pericial deve atender aos requisitos do art. 473 do CPC/2015.
7. O(a) perito(a) fica autorizado a requisitar às partes, a terceiros e a repartições públicas qualquer informação ou documento que julgue pertinente para a elaboração do laudo pericial, devendo informar, ao concluir a perícia, se houve alguma recusa, nos termos do art. 473, § 7º, do CPC/2015.
8. Nos termos do art. 465, § 1º, do CPC/2015, as partes ficam intimadas para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, contados da intimação deste despacho: a) arguir suspeição ou impedimento do perito; b) indicar assistente técnico; c) apresentar quesitos.
9. Entregue o laudo pericial, intimem-se as partes, por ato ordinatório, para que, querendo, manifestem-se, no prazo comum de 15 (quinze) dias, podendo os seus assistentes técnicos apresentarem pareceres, nos termos do art. 477, § 1º, do CPC/2015.
10. Havendo impugnação ao laudo pericial, intime-se o expert para manifestação em 15 (quinze) dias.
11. Como quesitos do juízo, apresento as seguintes questões: a) a(s) intervenção(ões) pleiteada(s) tem ligação com a cirurgia bariátrica realizada? b) é possível afirmar que a(s) intervenção(ões) pleiteada(s) ou alguma(s) dela(s) tem caráter eminentemente estético? c) caso parte das intervenções tenha caráter eminentemente estético, qual(is) dela(s) não tem esse caráter (são de caráter reparador)?
12. Em atenção ao art. 95, caput, do CPC/2015, os honorários periciais deverão ser adiantados pela parte RÉ, uma vez que requereu a realização da prova. Após o encerramento das diligências previstas neste despacho, voltem os autos conclusos. Atribuo força de ofício à presente decisão para comunicação ao(à) perito(a). Int. - ADV: TASSIA RENATA CAMPOS DA SILVA FERREIRA (OAB 269970/SP), WILZA APARECIDA LOPES SILVA (OAB 173351/SP)
