Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Apelante: Unimed São José do Rio Preto Cooperativa de Trabalho Medico -
Apelado: Adelina Prado de Toledo (Espólio) e outros - Magistrado(a) Alexandre Lazzarini - Deram provimento em parte ao recurso. V. U. - DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. LIMITAÇÃO TERRITORIAL. CONTINUIDADE TERAPÊUTICA. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO.I. CASO EM EXAME1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, PROPOSTA POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE EM FACE DA OPERADORA, DIANTE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (“HOME CARE”) NA RESIDÊNCIA DA PACIENTE, SITUADA FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA CONTRATUALMENTE PREVISTA. 2. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, COM CONFIRMAÇÃO DA TUTELA, CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS A SEREM APURADAS EM LIQUIDAÇÃO E FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM R$ 40.000,00. RECURSO DA OPERADORAII. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A CONTROVÉRSIA CONSISTE EM VERIFICAR: (I) A LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO “HOME CARE” FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA CONTRATADA; (II) A POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS SUPORTADAS; E (III) A CONFIGURAÇÃO E O VALOR DOS DANOS MORAIS.III. RAZÕES DE DECIDIR4 A CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO TERRITORIAL É VÁLIDA EM ABSTRATO (ARTS. 8º E 16 DA LEI Nº 9.656/98), MAS SUA APLICAÇÃO CONCRETA NÃO PODE FRUSTRAR A CONTINUIDADE TERAPÊUTICA DO TRATAMENTO INICIADO NA PRÓPRIA REDE CREDENCIADA.5. DEMONSTRADO QUE A PACIENTE, PORTADORA DE NEOPLASIA PULMONAR METASTÁTICA, PERMANECEU INTERNADA E, NA SEQUÊNCIA, RECEBEU INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA DE “HOME CARE” SOB CUIDADOS PALIATIVOS, COMO DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NO CASO CONCRETO, REVELA-SE ABUSIVA A NEGATIVA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA. 6. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULAS 608 DO STJ E 100 DO TJSP), IMPONDO INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC) E VEDANDO CLÁUSULAS QUE IMPORTEM DESVANTAGEM EXAGERADA OU ESVAZIAMENTO DA FINALIDADE CONTRATUAL (ART. 51, IV E §1º, I, DO CDC). APLICAÇÃO DA SÚMULA 90 DO TJSP.7. REEMBOLSO DAS DESPESAS CORRETAMENTE REMETIDO À FASE DE LIQUIDAÇÃO, MEDIANTE COMPROVAÇÃO ESPECÍFICA DOS VALORES DESPENDIDOS E SUA VINCULAÇÃO AO ATENDIMENTO DOMICILIAR DEVIDO.8. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA, EM CONTEXTO DE ENFERMIDADE GRAVE, ENSEJA DANO MORAL, CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$ 20.000,00, À LUZ DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.IV. DISPOSITIVO E TESE9. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO APENAS PARA REDUZIR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TESE DE JULGAMENTO:A) A LIMITAÇÃO TERRITORIAL DO PLANO DE SAÚDE NÃO PODE OBSTAR A CONTINUIDADE TERAPÊUTICA QUANDO O “HOME CARE” É INDICADO COMO DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO INICIADO NA REDE CREDENCIADA.B) A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM CONTEXTO DE GRAVE ENFERMIDADE CONFIGURA DANO MORAL, CUJO VALOR DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 259,08 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 2 DE 1º DE FEVEREIRO DE 2017; SE AO STF: CUSTAS R$ 0,00 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br <https://www.stf.jus.br>) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 875, DE 23 DE JUNHO DE 2025 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Eugenio Guimarães Calazans (OAB: 40399/MG) - Miler Franzoti Silva (OAB: 221265/SP) - 4º andar
Intimação de acórdão - INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1000899-71.2021.8.26.0607 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - Tabapuã -