1027779-53.2025.4.01.3400

III - a dignidade da pessoa humana;” (destaques acrescidos) Assim, tendo como norte a noção de que a proteção da dignidade da pessoa humana constitui fundamento da nossa República, incluiu, no rol de garantias fundamentais, a certeza de que todos os residentes no Brasil terão assegurados a inviolabilidade do direito à vida. É o que, expressamente, restou consignado no caput do art. 5º da Lei das Leis: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...).” Como decorrência lógica, o art. 6º fixou que: “Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.” Por sua vez, como forma de dar concretude material ao direito fundamental (de segunda geração) à inviolabilidade da vida por meio da promoção do direito social à saúde, a Lei Fundamental, no art. 196, assegurou que: “Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” In casu, a autora pleiteia a autorização do plano para realização de Eletroconvulsoterapia (ECT). Nos termos da Lei 14.454/22, o rol da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, sendo que, para os casos de tratamento não previsto no rol, deve haver comprovação da eficácia do tratamento, verbis: §

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Da mesma forma, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou as seguintes teses quanto à cobertura de procedimentos por planos de saúde: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA. ROL DA ANS. NATUREZA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e indenização por danos materiais.

2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal:

1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

3. Hipótese em que o acórdão recorrido está em desarmonia com a orientação desta Corte sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sendo, então, necessário analisar, na espécie, se estão preenchidos os requisitos do item 4, que impõem à operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou evento não listado no rol e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual.

4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda - e considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso especial, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento da apelação com a aplicação da tese firmada pela Segunda Seção.

5. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.233.964/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023.) (g.n.) Assim, verifica-se que o rol de procedimentos da ANS não é meramente exemplificativo, mas sim traduz um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde. Em contrapartida, a possibilidade de o Poder Judiciário determinar o custeio de tratamento deve ser pautada na comprovação da inexistência, ineficácia ou impropriedade de outro que seja regularmente contemplado pelo plano de saúde ou, ainda, da ausência de terapêutica alternativa com custo menor, mas com igual eficácia.

No caso em questão, ao se examinar o laudo médico (id 2179220261), verifica-se que a autora foi diagnosticada com Transtorno Depressivo Recorrente (CID-10 F33) desde o ano de 2008, apresentando agravamentos significativos nos anos de 2014, 2019 e, mais recentemente, um declínio acentuado a partir de outubro de 2023. Consta também um episódio de depressão pós-parto ocorrido em 1999. Ao longo do tempo, a paciente passou por diversas modalidades de tratamento terapêutico, com resultados apenas parciais ou pouco satisfatórios.

Diante da seriedade do quadro depressivo, de sua persistência ao longo dos anos, do sofrimento causado e da ineficácia recorrente de diferentes tratamentos medicamentosos e biológicos, incluindo o uso de cetamina e Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), recomendou-se, em caráter de urgência, a realização de 20 sessões de Eletroconvulsoterapia (TUSS 20104170). Por outro lado, a cobertura da enfermidade em questão se extrai do arcabouço probatório, uma vez que o plano de saúde réu em nenhum momento levantou tal questão, pelo contrário, autorizou e custeou o tratamento da requerente até então realizado, recusando tão somente ao fornecimento do tratamento específico.

Nesse sentido, a existência de cobertura contratual para a doença de usuário do plano de saúde conduz, via de regra, ao custeio do tratamento proposto pelo médico especialista, revelando-se abusiva decisão limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e/ou à melhora da qualidade de vida do paciente. Isso porque apenas o médico assistente possui conhecimento de todos os aspectos do quadro clínico da parte autora e, dessa forma, detém a capacidade de determinar a adequação do tratamento ao caso apresentado e de decidir sobre a necessidade ou não dos tratamentos prescritos.

Desse modo, não obstante reconhecer as limitações orçamentárias dos Planos de Saúde, não se pode menosprezar a proteção que deve ser outorgada aos beneficiários em posição vulnerável e até mesmo com doenças graves e com tratamentos em curso, especialmente porque o objeto da avença é a saúde, direito fundamental constitucionalmente garantido. Assim, havendo expressa indicação médica e demonstrada a necessidade e eficácia do tratamento por médico assistente, tenho como abusiva a negativa de cobertura de custeio de procedimentos.

O perigo de dano irreparável, por sua vez, deflui do agravamento do quadro que pode resultar em óbito da autora.

Ante o exposto, DEFIRO, em parte, a tutela de urgência para determinar à União (PROGRAMA DE ASSISTENCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DA JUSTICA FEDERAL DE PRIMEIRO E SEGUNDO GRAUS DA PRIMEIRA REGIAO - PRO-SOCIAL) que autorize e realize os procedimentos necessários à realização de 20 sessões de Eletroconvulsoterapia, na modalidade direta ou indireta, conforme prescrição médica atualizada, sem prejuízo da cobrança da coparticipação, nos termos do Regulamento Geral e contrato do plano de saúde.”.

Por fim, quanto ao pedido de indenização por dano moral, a pretensão não merece prosperar. A postulação à reparação de dano moral, que ora se analisa, repousa na alegação de que: “O pagamento mensal das parcelas do plano de saúde é realizado pelo consumidor sob a expectativa de que, sempre que se mostrarem necessários e dentro dos limites do contrato, os serviços médicos sejam integralmente cobertos pelas operadoras, afastando os riscos financeiros inerentes aos atendimentos assistenciais voltados ao restabelecimento da saúde do usuário.

A frustração da legítima expectativa do contrato, em especial quando o consumidor se encontra submetido a circunstâncias delicadas em virtude da enfermidade que enfrenta, promove situações de angústia que agravam ainda mais o tortuoso quadro psicológico vivenciado pelo paciente, configurando um abalo jurídico que ultrapassa o patamar dos meros dissabores cotidianos para caracterizar danos de natureza moral que devem ser reconhecidos pelo Poder Judiciário e ressarcidos pelo agente que o protagonizou.”.

Pois bem, a responsabilidade civil das pessoas jurídicas de direito público e de direito privado prestadoras de serviços públicos é objetiva, nos termos do art. 37, § 6º, da Constituição Federal, surgindo para o Estado o dever de indenizar quando verificado o dano e o nexo causal entre o dano e o comportamento de seu agente/preposto. Nos termos do art. 5º, inciso X, da Constituição Federal, são “invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação”.

O Código Civil, por sua vez, prevê, em seu art. 186, que “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. Nesse contexto, a obrigação de indenizar decorre da violação de um direito e da ocorrência de um prejuízo de ordem moral e de natureza íntima, sendo necessária a comprovação de um fato que gere a dor, o sofrimento, ou que de alguma forma tenha atingido a imagem da pessoa.

E, na esteira da jurisprudência pátria, o dano indenizável é aquele que transcende a normalidade das relações, que se exceda ao aborrecimento e mero dissabor da vida em sociedade, o que no caso não foi demonstrado. Conforme se depreende dos autos, a negativa inicial à realização do procedimento fundamentou-se no argumento de que o tratamento pleiteado não está incluído no rol de coberturas obrigatórias da ANS para o caso da autora.

Observa-se, nesse contexto, que a controvérsia em torno da matéria é recorrente, necessitando de análise do caso para apreciação do direito do autor, que foi prontamente deferida, podendo dar continuidade ao tratamento. Não se vislumbra, portanto, haver nexo causal entre a conduta do plano de saúde, que negou a realização do procedimento, com eventuais alegações de dor, angústia e sofrimento relevante aptos a causar grave humilhação e ofensa ao direito de personalidade, motivo pelo qual não se reconhece direito à reparação pecuniária pleiteada por suposto dano moral.

Destarte, tendo em vista a fundamentação acima, outro não pode ser o entendimento senão julgar parcialmente procedentes os pedidos da inicial. Ressalte-se, por fim, que foram analisados todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão aqui adotada. Pelo exposto, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência e o id. 2192368300, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para determinar à ré que autorize e realize os procedimentos necessários à realização de 20 sessões de Eletroconvulsoterapia, na modalidade direta ou indireta, conforme prescrição médica atualizada, sem prejuízo da cobrança da coparticipação, nos termos do Regulamento Geral e contrato do plano de saúde.

Ainda, cabe ao Plano custear o tratamento das sessões de Eletroconvulsoterapia como se credenciado fosse, ou seja, cobrindo todas as despesas (no caso, 80%) com a coparticipação da autora no valor de 20%. Juros e correção conforme Manual de Cálculos da Justiça Federal. Sem condenação em custas e em honorários, porque incabíveis no primeiro grau de jurisdição dos JEFs. Interposto eventual recurso, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões e remetam-se os autos à Turma Recursal.

Transitando em julgado, intime-se a parte autora para que requeira o que entender de direito, no prazo de 15 (quinze) dias. Nada mais sendo requerido, arquive-se. Intimem-se via sistema. Brasília, (data da assinatura eletrônica). FRANCISCO VALLE BRUM Juiz Federal Substituto da 21ª Vara/DF

Órgão

Juizado Especial Cível Adjunto à 21ª Vara Federal da SJDF

Classe

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

Destinatário

LUCIANA GARCIA DE MATTOS

Advogados

JOSE CARLOS DELGADO LIMA JUNIOR (OAB 33753/PE), GABRIEL COSME DE AZEVEDO (OAB 67483/DF)

Órgão

3ª Vara Federal Cível da SJDF

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

LUCIANA GARCIA DE MATTOS

Advogados

JOSE CARLOS DELGADO LIMA JUNIOR (OAB 33753/PE), GABRIEL COSME DE AZEVEDO (OAB 67483/DF)

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Da mesma forma, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou as seguintes teses quanto à cobertura de procedimentos por planos de saúde: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA. ROL DA ANS. NATUREZA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e indenização por danos materiais.

2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal:

1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

3. Hipótese em que o acórdão recorrido está em desarmonia com a orientação desta Corte sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sendo, então, necessário analisar, na espécie, se estão preenchidos os requisitos do item 4, que impõem à operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou evento não listado no rol e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual.

4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda - e considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso especial, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento da apelação com a aplicação da tese firmada pela Segunda Seção.

5. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.233.964/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023.) (g.n.) Assim, verifica-se que o rol de procedimentos da ANS não é meramente exemplificativo, mas sim traduz um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde. Em contrapartida, a possibilidade de o Poder Judiciário determinar o custeio de tratamento deve ser pautada na comprovação da inexistência, ineficácia ou impropriedade de outro que seja regularmente contemplado pelo plano de saúde ou, ainda, da ausência de terapêutica alternativa com custo menor, mas com igual eficácia. (...) Exclua-se o PROGRAMA DE ASSISTENCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DA JUSTICA FEDERAL DE PRIMEIRO E SEGUNDO GRAUS DA PRIMEIRA REGIAO - PRO-SOCIAL, do polo passivo da demanda, por estar representado pela União." Aliás, a Corte Superior, mesmo sob a égide do NCPC, entendeu que o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão: O julgador possui o dever de enfrentar apenas as questões capazes de infirmar (enfraquecer) a conclusão adotada na decisão recorrida.

Assim, mesmo após a vigência do CPC/2015, não cabem embargos de declaração contra a decisão que não se pronunciou sobre determinado argumento que era incapaz de infirmar a conclusão adotada. STJ. 1ª Seção. EDcl no MS 21.315-DF, Rel. Min. Diva Malerbi (Desembargadora convocada do TRF da 3ª Região), julgado em 8/6/2016 (Info 585). A propósito: Os embargos de declaração são cabíveis somente nas hipóteses de ambiguidade, obscuridade, contradição ou omissão ocorridas no acórdão embargado e são inadmissíveis quando, a pretexto da necessidade de esclarecimento, aprimoramento ou complemento da decisão embargada, objetivam novo julgamento do caso. (...) (EDcl no AgRg no AREsp 310.452/SP, Rel.

Ministro ROGERIO SCHIETTI CRUZ, SEXTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 23/03/2017)

Ante o exposto, rejeito os presentes Embargos Declaratórios. § Em relação ao descumprimento alegado no id. 2191977540, passo às seguintes considerações. Com efeito, assim determinei no id. 2189346183:

Ante o exposto, DEFIRO, em parte, a tutela de urgência para determinar à União (PROGRAMA DE ASSISTENCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DA JUSTICA FEDERAL DE PRIMEIRO E SEGUNDO GRAUS DA PRIMEIRA REGIAO - PRO-SOCIAL) que autorize e realize os procedimentos necessários à realização de 20 sessões de Eletroconvulsoterapia, na modalidade direta ou indireta, conforme prescrição médica atualizada, sem prejuízo da cobrança da coparticipação, nos termos do Regulamento Geral e contrato do plano de saúde Desde já registro, para evitar interpretações equivocadas, que o comando judicial, é verdade, autorizou a cobrança pela coparticipação, nos termos do Regulamento e contrato.

Contudo, o reembolso (modalidade indireta) não pode inviabilizar o tratamento buscado, de modo que o valor de tabela de 20% informado pela ré no id. 2191978007 deve se dar sobre o preço da prestação do serviço indireto, vez que a ré afirmou não possuir especialista credenciado na área. É dizer, não se está frente à livre escolha propriamente dita. O comando judicial deixa claro que cabe ao Plano a cobertura, contudo, ao não dispor de rede credenciada, deve prestar o serviço como assim fosse e não como se a demandante se recusasse a usar o serviço da rede credenciada.

Desse modo, cabe ao Plano custear o tratamento das sessões de Eletroconvulsoterapia como se credenciado fosse, ou seja, cobrindo todas as despesas (no caso, 80%) com a coparticipação da autora no valor de 20%.

Diante do exposto, intime-se a ré sobre a alegação de descumprimento e para que tome ciência acerca da correta interpretação à decisão de id. 2189346183. Prazo de 10 dias. Brasília, data da assinatura eletrônica. FRANCISCO VALLE BRUM Juiz Federal Substituto da 21ª Vara/SJDF