PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL SEÇÃO JUDICIÁRIA DO DISTRITO FEDERAL 3ª Vara Federal Cível da SJDF PROCESSO nº : 1069663-04.2021.4.01.3400 CLASSE : PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR : SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A RÉU : AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS e UNIÃO FEDERAL
SENTENÇA
TIPO: A
I -
RELATÓRIO
Trata-se de ação de procedimento comum ajuizada por SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 31.***.***/0001-05, em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, autarquia federal, e da UNIÃO FEDERAL. Narra a parte autora, em sua petição inicial (ID 754692518), que, na condição de operadora de plano de saúde, foi compelida por decisão judicial proferida nos autos do processo nº 0729699-25.2020.8.07.0001 a custear a internação em UTI de uma beneficiária que se encontrava em período de carência contratual.
Sustenta que a negativa de cobertura inicial foi lícita, pois amparada nas normativas da própria ANS e no contrato firmado com a usuária. Argumenta que, ao ser forçada pela via judicial a arcar com um custo não previsto na regulação do setor, estaria sendo penalizada por um ato lícito, o que gera insegurança jurídica e desequilíbrio econômico. Com base nisso, formula os seguintes pedidos: a) A condenação das rés ao ressarcimento do valor de R$ 9.445,00 (nove mil, quatrocentos e quarenta e cinco reais), desembolsado em razão da determinação judicial; b) Subsidiariamente, que seja autorizada a realizar um "encontro de contas", permitindo o abatimento do referido valor de futuros débitos de ressarcimento ao SUS.
A inicial foi instruída com documentos, incluindo peças do processo judicial prévio (ID 754692576). Não há registro de depósitos judiciais nestes autos. Devidamente citada, a ANS apresentou contestação (ID 975771687), arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva e a inépcia da inicial por inadequação da via eleita. No mérito, defendeu a ausência de responsabilidade, sustentando que não pode ser responsabilizada por decisão judicial proferida em processo do qual não fez parte e que a condenação decorreu da relação contratual privada entre a operadora e sua cliente.
Alegou, ainda, que o risco de decisões judiciais desfavoráveis é inerente à atividade empresarial e que não há previsão legal para o ressarcimento ou compensação pleiteados. A União Federal, por sua vez, também contestou o feito (ID 1748296581), suscitando, em preliminar, a incompetência absoluta do juízo (por entender ser a competência do Juizado Especial Federal), sua ilegitimidade passiva e a necessidade de inclusão do Distrito Federal no polo passivo.
No mérito, reforçou a tese de que não possui responsabilidade pelo custeio da obrigação, uma vez que a condenação judicial se deu no âmbito de uma relação jurídica privada entre a autora e sua beneficiária, sem que houvesse qualquer ação ou omissão antijurídica por parte do ente federal. A parte autora apresentou réplica (ID 1892566688), rechaçando as preliminares e reiterando os argumentos da inicial.
Intimadas a especificarem provas, a autora e a ANS informaram não ter mais provas a produzir, requerendo o julgamento antecipado da lide.
É o relatório.
Decido.
II - FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é eminentemente de direito e os fatos relevantes estão suficientemente comprovados pelos documentos acostados aos autos. 2.1. Das Preliminares 2.1.1. Da Incompetência Absoluta do Juízo A União alega a incompetência deste juízo, sob o argumento de que o valor da causa – R$ 9.445,00 – estaria abaixo do teto de 60 (sessenta) salários mínimos, atraindo a competência absoluta dos Juizados Especiais Federais.
Contudo, a definição da competência dos Juizados Especiais Federais não se limita ao critério do valor da causa. O § 1º do art. 3º da Lei nº 10.259/2001 exclui de sua competência as causas que demandem maior complexidade probatória ou jurídica. A presente demanda, embora com valor atribuído inferior ao teto, envolve a análise da responsabilidade do Estado por uma suposta antinomia entre atos dos Poderes Executivo (regulação da ANS) e Judiciário (decisão judicial), matéria de elevada complexidade jurídica que extrapola a competência dos Juizados.
Ademais, e de forma ainda mais objetiva, o art. 6º, inciso I, da Lei nº 10.259/2001, restringe a legitimidade ativa nos Juizados Especiais Federais às pessoas físicas e às microempresas e empresas de pequeno porte. Tratando-se a parte autora de pessoa jurídica de direito privado que não se enquadra em tais exceções, resta manifesta sua ilegitimidade para demandar no rito sumaríssimo, o que, por si só, já afasta a competência do Juizado Especial.
Portanto, rejeito a preliminar de incompetência absoluta. 2.1.2. Da Ilegitimidade Passiva ad causam Ambas as rés, ANS e União Federal, arguem sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda. A ANS sustenta que sua função é meramente regulatória e que não é destinatária dos valores de ressarcimento ao SUS. A União, por sua vez, alega que sua responsabilidade no âmbito do SUS é de cooperação técnica e financeira, não de execução, e que não participou da relação processual que originou o débito.
A questão da legitimidade, neste caso, confunde-se com o próprio mérito da causa, pois se refere à existência ou não da obrigação das rés de ressarcir a parte autora. A análise da pertinência subjetiva da lide depende da verificação da existência de um nexo de responsabilidade entre a conduta dos entes públicos e o dano alegado pela autora. Com base na teoria da asserção, as condições da ação, incluindo a legitimidade, são aferidas em abstrato, com base nas alegações da petição inicial.
Tendo a autora imputado às rés a responsabilidade pelo dano sofrido em razão de suas atuações (regulatória e judicial), elas são, em tese, partes legítimas para responder à demanda. A verificação se essa responsabilidade de fato existe é matéria de mérito. Assim, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva. 2.1.3. Da Inépcia da Inicial e da Necessidade de Litisconsórcio Passivo Necessário As demais preliminares arguidas pela ANS (inépcia da inicial) e pela União (necessidade de inclusão do Distrito Federal) restam prejudicadas pela análise de mérito que se seguirá, a qual, sendo desfavorável à autora, torna despicienda a análise aprofundada desses pontos. 2.2.
Do Mérito O cerne da controvérsia reside na possibilidade de uma operadora de plano de saúde ser ressarcida ou compensada pela União/ANS por valores que foi compelida a pagar (por decisão judicial) em favor de sua beneficiária, em caso de recusa de cobertura de internação sob a alegação de cumprimento de prazo de carência, com base na Resolução CONSU n.º
13. A parte Autora funda seu pedido na alegação de que agiu licitamente ao negar o custeio da internação, por estar em consonância com a Resolução CONSU n.º 13/1998, que, em tese, limitava a cobertura a 12 horas de atendimento em urgência/emergência durante o período de carência, sem incluir a internação. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é clara no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é plenamente aplicável aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ).
Em casos de urgência ou emergência, a Lei n.º 9.656/98 prevalece sobre a limitação de 12 horas prevista em norma infralegal (Resolução CONSU n.º 13/98), sendo o prazo máximo de carência de 24 horas para o atendimento integral, conforme o art. 12, V, "c" da referida lei.Lei nº 9.656/98 Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O entendimento consolidado nos tribunais, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é de que a cláusula contratual que limita o atendimento de urgência ou emergência a apenas 12 horas, excluindo a internação e o tratamento subsequente, é abusiva e, portanto, nula de pleno direito por frustrar a finalidade essencial do contrato e contrariar a Lei n.º 9.656/98 e o CDC.
Nesse sentido, a Súmula 597 do STJ: Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Portanto, a decisão judicial que condenou a Autora não subverteu a regulação; ao contrário, aplicou a lei federal e a jurisprudência consolidada para afastar uma cláusula que, na prática, negava o próprio objeto do contrato em um momento crítico.
O risco de ter cláusulas contratuais declaradas nulas pelo Poder Judiciário é inerente à atividade empresarial, especialmente em setores de alta relevância social e forte regulação consumerista. Ademais, a pretensão autoral atenta contra o Princípio do Risco da Atividade Empresarial, segundo o qual aquele que exerce uma atividade econômica assume os riscos e ônus dela decorrentes. A possibilidade de uma interpretação judicial desfavorável sobre a legalidade de cláusulas contratuais é um desses riscos.
Atribuir ao Estado a responsabilidade por ressarcir a empresa privada por uma condenação judicial derivada de sua própria relação contratual seria criar um subsídio indevido e desincentivar a adequação de suas práticas comerciais à legislação e à jurisprudência, transferindo o risco do negócio para a coletividade. É imperioso, neste ponto, não confundir a presente demanda com as hipóteses excepcionais em que a jurisprudência admite o ressarcimento de entidades privadas pelo Estado.
Tal hipótese ocorre quando um hospital particular, sem qualquer vínculo contratual prévio com o paciente, é compelido a prestar atendimento de urgência a um beneficiário do SUS, ante a incapacidade ou indisponibilidade da rede pública (e.g., falta de leitos ou de especialistas). Naquela situação, a entidade privada atua como um terceiro, substituindo o Estado em seu dever constitucional. A situação destes autos é diametralmente oposta: a Autora não agiu para suprir uma falha do SUS em favor de um cidadão qualquer; pelo contrário, foi judicialmente obrigada a cumprir sua própria e indeclinável obrigação contratual para com uma de suas beneficiárias.
Soma-se a isso o fato de que a condenação que originou o suposto prejuízo foi proferida em processo do qual a União e a ANS não fizeram parte. A pretensão de estender a elas os efeitos financeiros daquela decisão colide frontalmente com os limites subjetivos da coisa julgada, conforme preconiza o art. 506 do Código de Processo Civil: Art. 506. A sentença faz coisa julgada às partes entre as quais é dada, não prejudicando terceiros.
A pertinência subjetiva da lide decorre da relação jurídica material deduzida em juízo. No caso, a obrigação de custear o tratamento da beneficiária foi imposta em processo do qual nem a ANS nem a União participaram, versando sobre contrato entre a operadora e sua cliente. Falta, portanto, nexo de causalidade e ato ilícito imputável aos entes públicos. Como não integraram a relação processual originária, União e ANS não puderam exercer contraditório e ampla defesa, sendo-lhes inoponíveis os efeitos da sentença.
Exigir que arquem com obrigação alheia violaria a segurança jurídica e o devido processo legal. Nesse sentido, a ANS, ao exercer seu poder de polícia, apenas regula o setor, sem se tornar garantidora ou corresponsável por obrigações contratuais das operadoras. Sua legitimidade passiva limita-se a demandas que questionam diretamente seus atos normativos, o que não ocorre aqui. De igual modo, o dever genérico de prestação de saúde não converte a União em seguradora universal de riscos empresariais.
Acolher a tese autoral implicaria socializar prejuízos próprios da atividade privada, desviando recursos públicos de sua finalidade constitucional. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer a natureza consumerista da relação entre operadora e beneficiário, submetendo-a ao CDC e afastando a responsabilidade do ente regulador. Assim, a operadora responde integralmente pelos efeitos de sua conduta contratual, ainda que sujeita à regulação estatal, que não a exime das consequências jurídicas de seus atos.
Tal entendimento encontra paralelo normativo no art. 25 da Lei nº 8.987/95, que dispõe sobre o regime de concessões de serviço público, segundo o qual: Art.
25. Incumbe à concessionária a execução do serviço concedido, cabendo-lhe responder por todos os prejuízos causados ao poder concedente, aos usuários ou a terceiros, sem que a fiscalização exercida pelo órgão competente exclua ou atenue essa responsabilidade. Embora não se trate de relação típica de concessão, o raciocínio jurídico é aplicável por analogia: a atuação da operadora de plano de saúde, enquanto agente privado sob forte regulação estatal, não a desobriga de responder integralmente pelos efeitos civis e contratuais de sua conduta, inclusive perante os usuários de seus serviços.
Assim como a concessionária permanece responsável pelos danos decorrentes de sua atuação, mesmo que fiscalizada, também a operadora não pode se escusar da responsabilidade civil sob o fundamento de que apenas seguiu normas expedidas pela agência reguladora. Por fim, a tese de "encontro de contas" com valores de ressarcimento ao SUS inverte por completo a lógica do instituto previsto no artigo 32 da Lei nº 9.656/98.
Art.
32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. A jurisprudência é firme em rechaçar tal pretensão, inclusive em casos idênticos envolvendo a mesma Autora, por compreender que a legislação não prevê a reciprocidade pretendida e que o Poder Público não pode ser visto como um garantidor dos riscos da atividade empresarial privada: DIREITO ADMINISTRATIVO.
APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO PELO ESTADO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE POR VALORES DECORRENTES DE
DECISÃO
JUDICIAL. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação cível interposto por operadora de plano de saúde (SAMEDIL - Serviços de Atendimento Médico S/A) contra sentença que julgou improcedente o pedido de ressarcimento à União Federal e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de valores despendidos em cumprimento a decisão judicial [...].
2. A interpretação do art. 32 da Lei nº 9.656/1998 restringe-se à obrigação das operadoras de planos de saúde de ressarcirem ao SUS as despesas decorrentes do atendimento de seus beneficiários na rede pública, não prevendo reciprocidade no sentido de que o Poder Público deva indenizar as operadoras por custos derivados de decisões judiciais.
3. Deve-se observar a vontade do legislador, sendo vedada ao Poder Judiciário a criação de normas de ressarcimento inexistentes, e o disposto no art. 199, § 2º, da Constituição Federal, que veda a destinação de recursos públicos a entidades privadas com fins lucrativos.
4. Considerando que as despesas têm origem em uma relação contratual de natureza privada e que a legislação permite o resseguro pelas operadoras, conforme previsto no art. 35-M da Lei n. 9.656/1998, não é admissível equiparar o Estado à figura de um ressegurador de atividades privadas. Nesse sentido: REsp n. 1.987.272, relator Min. Benedito Gonçalves.
5. Recurso desprovido.(AC 1069659-64.2021.4.01.3400, DESEMBARGADOR FEDERAL PABLO ZUNIGA DOURADO, TRF1 - DÉCIMA-PRIMEIRA TURMA, PJe 10/02/2025) O ressarcimento ao SUS é um mecanismo de recomposição do erário quando o sistema público arca com um custo que, contratualmente, era de responsabilidade da operadora privada. A pretensão autoral busca o exato oposto: que o erário arque com um custo que, por decisão judicial transitada em julgado, é de sua exclusiva responsabilidade.
Desse modo, ante a ausência de responsabilidade dos entes públicos, a inexistência de nexo de causalidade, os limites da coisa julgada e o regime jurídico aplicável à atividade regulada, impõe-se a rejeição integral dos pedidos.
III -
DISPOSITIVO
Ante o exposto, REJEITO as preliminares e, no mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial. Condeno a parte autora, SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, observando-se os percentuais mínimos para cada faixa de valor previstos no art. 85, § 3º do CPC, incidentes sobre o valor atualizado da causa (R$ 9.445,00), a ser dividido igualmente entre os procuradores das rés.
Havendo interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao Tribunal Regional Federal da 1ª Região, independentemente de novo despacho. Transitada em julgado, arquivem-se os autos. Intimem-se. Brasília/DF. Bruno Anderson Santos da Silva Juiz Federal Substituto da 3ª Vara Federal/SJDF
