PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL SEÇÃO JUDICIÁRIA DO DISTRITO FEDERAL 3ª Vara Federal Cível da SJDF PROCESSO nº : 1069669-11.2021.4.01.3400 CLASSE : PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR : SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A RÉU : AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
SENTENÇA
TIPO: A
I -
RELATÓRIO
Trata-se de Ação Comum Cível ajuizada por SAMEDIL – SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A. (CNPJ/MF n.º 31.***.***/0001-05) em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS e da UNIÃO FEDERAL. A parte Autora narra que foi condenada pela Justiça Estadual (Processo n.º 5030717-34.2019.8.13.0024) a custear a internação de Elizabeth de Oliveira Ornelas e a pagar indenização por danos morais, totalizando R$ 14.479,76.
O fundamento da condenação foi a recusa indevida de cobertura de internação sob alegação de carência, em caso de urgência/emergência, sendo a conduta da Operadora considerada abusiva pela Justiça Estadual, apesar de estar em conformidade com as regras de regulação da ANS (Resolução CONSU n.º 13). O objeto da presente ação é obter a condenação da ANS e/ou da União ao ressarcimento da quantia despendida ou, alternativamente, autorização para realizar um "encontro de contas" desse valor nos próximos repasses de ressarcimento ao SUS.
O valor da causa é de R$ 14.479,76. O Autor recolheu as custas judiciais no valor de R$ 72,39, conforme comprovantes anexados (IDs 754719985 e 754719987). A ANS apresentou contestação (ID 984122183) sustentando a improcedência do pedido por ausência de fundamento legal e de nexo causal, alegando que não deu causa à condenação na Justiça Estadual e que a obrigação imposta à Samedil é um risco inerente à atividade empresarial no setor de saúde suplementar.
A UNIÃO FEDERAL, após retificação do órgão de representação, apresentou contestação (ID 1732321576) arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva. No mérito, alegou a inexistência de nexo causal ou responsabilidade por condenação sofrida em processo no qual não foi parte, reforçando que o ressarcimento ao SUS (º 9.656/98, art.
32) não pode ser utilizado como fonte de financiamento para despesas privadas. Houve réplica do Autor (ID 1892566692), reiterando a legitimidade da União e argumentando que o ressarcimento se justifica pela insegurança jurídica gerada pela dissonância entre a regulação da ANS e as decisões judiciais, o que transfere à Operadora um ônus completamente fora do risco do negócio, pois foi "condenada por ato lícito".
As partes manifestaram desinteresse em produção de outras provas, requerendo o julgamento antecipado da lide.
É o relatório.
Decido.
II - FUNDAMENTAÇÃO
1. Da Preliminar de Ilegitimidade Passiva Nos termos da Teoria da Asserção, adotada pela doutrina majoritária e pela jurisprudência pátria, a verificação das condições da ação, dentre elas, a legitimidade das partes, deve se basear exclusivamente nas alegações contidas na petição inicial, tomadas como verdadeiras, sem antecipação de juízo sobre o mérito. Na hipótese dos autos, a parte autora narra ter sido compelida judicialmente ao custeio de internação de beneficiária de plano de saúde e atribui às Rés, por suposto desequilíbrio regulatório, o dever de ressarcimento.
A própria narrativa inicial, portanto, indica uma relação jurídica na qual, ao menos em tese, se imputa conduta ou omissão aos entes públicos, sendo possível extrair plausibilidade jurídica suficiente para manter as Rés no polo passivo da presente ação. Cumpre observar, todavia, que os fundamentos invocados pelas Rés para afastar sua legitimidade, notadamente a inexistência de nexo de causalidade entre seus atos e a condenação da operadora, apresentam consistência argumentativa e, em outro contexto, poderiam, de fato, conduzir ao reconhecimento da ilegitimidade passiva.
Ocorre que tais fundamentos se entrelaçam de forma indissociável com o próprio conteúdo do pedido e com a existência ou não de responsabilidade jurídica dos entes públicos pela situação narrada. Dessa forma, reconhece-se que a análise das teses de ilegitimidade envolve o mesmo substrato fático e jurídico que será objeto do exame meritório, o que torna inadequado o seu acolhimento como questão preliminar.
Além disso, aplica-se ao caso o disposto no art. 488 do CPC, que consagra o princípio da primazia do julgamento de mérito, segundo o qual, sempre que possível, o juiz deve prestigiar a resolução definitiva da lide, em nome da segurança jurídica e da eficiência processual. Nessa linha, rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pelas Rés, postergando-se sua eventual análise para o julgamento do mérito, onde os elementos jurídicos e fáticos poderão ser enfrentados de forma completa e adequada.
2. Do Mérito O cerne da controvérsia reside na possibilidade de uma operadora de plano de saúde ser ressarcida ou compensada pela União/ANS por valores que foi compelida a pagar (por decisão judicial) em favor de sua beneficiária, em caso de recusa de cobertura de internação sob a alegação de cumprimento de prazo de carência, com base na Resolução CONSU n.º
13. A parte Autora funda seu pedido na alegação de que agiu licitamente ao negar o custeio da internação, por estar em consonância com a Resolução CONSU n.º 13/1998, que, em tese, limitava a cobertura a 12 horas de atendimento em urgência/emergência durante o período de carência, sem incluir a internação. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é clara no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é plenamente aplicável aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ).
Em casos de urgência ou emergência, a Lei n.º 9.656/98 prevalece sobre a limitação de 12 horas prevista em norma infralegal (Resolução CONSU n.º 13/98), sendo o prazo máximo de carência de 24 horas para o atendimento integral, conforme o art. 12, V, "c" da referida lei.Lei nº 9.656/98 Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O entendimento consolidado nos tribunais, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é de que a cláusula contratual que limita o atendimento de urgência ou emergência a apenas 12 horas, excluindo a internação e o tratamento subsequente, é abusiva e, portanto, nula de pleno direito por frustrar a finalidade essencial do contrato e contrariar a Lei n.º 9.656/98 e o CDC.
Nesse sentido, a Súmula 597 do STJ: Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Portanto, a decisão judicial que condenou a Autora não subverteu a regulação; ao contrário, aplicou a lei federal e a jurisprudência consolidada para afastar uma cláusula que, na prática, negava o próprio objeto do contrato em um momento crítico.
O risco de ter cláusulas contratuais declaradas nulas pelo Poder Judiciário é inerente à atividade empresarial, especialmente em setores de alta relevância social e forte regulação consumerista. Ademais, a pretensão autoral atenta contra o Princípio do Risco da Atividade Empresarial, segundo o qual aquele que exerce uma atividade econômica assume os riscos e ônus dela decorrentes. A possibilidade de uma interpretação judicial desfavorável sobre a legalidade de cláusulas contratuais é um desses riscos.
Atribuir ao Estado a responsabilidade por ressarcir a empresa privada por uma condenação judicial derivada de sua própria relação contratual seria criar um subsídio indevido e desincentivar a adequação de suas práticas comerciais à legislação e à jurisprudência, transferindo o risco do negócio para a coletividade. É imperioso, neste ponto, não confundir a presente demanda com as hipóteses excepcionais em que a jurisprudência admite o ressarcimento de entidades privadas pelo Estado.
Tal hipótese ocorre quando um hospital particular, sem qualquer vínculo contratual prévio com o paciente, é compelido a prestar atendimento de urgência a um beneficiário do SUS, ante a incapacidade ou indisponibilidade da rede pública (e.g., falta de leitos ou de especialistas). Naquela situação, a entidade privada atua como um terceiro, substituindo o Estado em seu dever constitucional. A situação destes autos é diametralmente oposta: a Autora não agiu para suprir uma falha do SUS em favor de um cidadão qualquer; pelo contrário, foi judicialmente obrigada a cumprir sua própria e indeclinável obrigação contratual para com uma de suas beneficiárias.
Soma-se a isso o fato de que a condenação que originou o suposto prejuízo foi proferida em processo do qual a União e a ANS não fizeram parte. A pretensão de estender a elas os efeitos financeiros daquela decisão colide frontalmente com os limites subjetivos da coisa julgada, conforme preconiza o art. 506 do Código de Processo Civil: Art. 506. A sentença faz coisa julgada às partes entre as quais é dada, não prejudicando terceiros.
A pertinência subjetiva da lide decorre da relação jurídica material deduzida em juízo. No caso, a obrigação de custear o tratamento da beneficiária foi imposta em processo do qual nem a ANS nem a União participaram, versando sobre contrato entre a operadora e sua cliente. Falta, portanto, nexo de causalidade e ato ilícito imputável aos entes públicos. Como não integraram a relação processual originária, União e ANS não puderam exercer contraditório e ampla defesa, sendo-lhes inoponíveis os efeitos da sentença.
Exigir que arquem com obrigação alheia violaria a segurança jurídica e o devido processo legal. Nesse sentido, a ANS, ao exercer seu poder de polícia, apenas regula o setor, sem se tornar garantidora ou corresponsável por obrigações contratuais das operadoras. Sua legitimidade passiva limita-se a demandas que questionam diretamente seus atos normativos, o que não ocorre aqui. De igual modo, o dever genérico de prestação de saúde não converte a União em seguradora universal de riscos empresariais.
Acolher a tese autoral implicaria socializar prejuízos próprios da atividade privada, desviando recursos públicos de sua finalidade constitucional. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer a natureza consumerista da relação entre operadora e beneficiário, submetendo-a ao CDC e afastando a responsabilidade do ente regulador. Assim, a operadora responde integralmente pelos efeitos de sua conduta contratual, ainda que sujeita à regulação estatal, que não a exime das consequências jurídicas de seus atos.
Tal entendimento encontra paralelo normativo no art. 25 da Lei nº 8.987/95, que dispõe sobre o regime de concessões de serviço público, segundo o qual: Art.
25. Incumbe à concessionária a execução do serviço concedido, cabendo-lhe responder por todos os prejuízos causados ao poder concedente, aos usuários ou a terceiros, sem que a fiscalização exercida pelo órgão competente exclua ou atenue essa responsabilidade. Embora não se trate de relação típica de concessão, o raciocínio jurídico é aplicável por analogia: a atuação da operadora de plano de saúde, enquanto agente privado sob forte regulação estatal, não a desobriga de responder integralmente pelos efeitos civis e contratuais de sua conduta, inclusive perante os usuários de seus serviços.
Assim como a concessionária permanece responsável pelos danos decorrentes de sua atuação, mesmo que fiscalizada, também a operadora não pode se escusar da responsabilidade civil sob o fundamento de que apenas seguiu normas expedidas pela agência reguladora. Por fim, a tese de "encontro de contas" com valores de ressarcimento ao SUS inverte por completo a lógica do instituto previsto no artigo 32 da Lei nº 9.656/98.
Art.
32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. A jurisprudência é firme em rechaçar tal pretensão, inclusive em casos idênticos envolvendo a mesma Autora, por compreender que a legislação não prevê a reciprocidade pretendida e que o Poder Público não pode ser visto como um garantidor dos riscos da atividade empresarial privada: DIREITO ADMINISTRATIVO.
APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO PELO ESTADO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE POR VALORES DECORRENTES DE
DECISÃO
JUDICIAL. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. Trata-se de recurso de apelação cível interposto por operadora de plano de saúde (SAMEDIL - Serviços de Atendimento Médico S/A) contra sentença que julgou improcedente o pedido de ressarcimento à União Federal e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de valores despendidos em cumprimento a decisão judicial [...]. A interpretação do art. 32 da Lei nº 9.656/1998 restringe-se à obrigação das operadoras de planos de saúde de ressarcirem ao SUS as despesas decorrentes do atendimento de seus beneficiários na rede pública, não prevendo reciprocidade no sentido de que o Poder Público deva indenizar as operadoras por custos derivados de decisões judiciais.
Deve-se observar a vontade do legislador, sendo vedada ao Poder Judiciário a criação de normas de ressarcimento inexistentes, e o disposto no art. 199, § 2º, da Constituição Federal, que veda a destinação de recursos públicos a entidades privadas com fins lucrativos. Considerando que as despesas têm origem em uma relação contratual de natureza privada e que a legislação permite o resseguro pelas operadoras, conforme previsto no art. 35-M da Lei n. 9.656/1998, não é admissível equiparar o Estado à figura de um ressegurador de atividades privadas.
Nesse sentido: REsp n. 1.987.272, relator Min. Benedito Gonçalves. Recurso desprovido. (AC 1069659-64.2021.4.01.3400, DESEMBARGADOR FEDERAL PABLO ZUNIGA DOURADO, TRF1 - DÉCIMA-PRIMEIRA TURMA, PJe 10/02/2025) O ressarcimento ao SUS é um mecanismo de recomposição do erário quando o sistema público arca com um custo que, contratualmente, era de responsabilidade da operadora privada. A pretensão autoral busca o exato oposto: que o erário arque com um custo que, por decisão judicial transitada em julgado, é de sua exclusiva responsabilidade.
Em vista do exposto, considerando-se a ausência de responsabilidade dos entes públicos, a inexistência de nexo de causalidade, os limites da coisa julgada e o regime jurídico aplicável à atividade regulada, impõe-se a rejeição integral dos pedidos, por total ausência de fundamento jurídico.
III -
DISPOSITIVO
Ante o exposto, julgo IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o mérito da causa, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil. Condeno a parte Autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo nos percentuais mínimos do art. 85, § 3º do CPC, a serem distribuídos igualmente (pro rata) entre os procuradores dos Réus.
Havendo interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao Tribunal Regional Federal da 1ª Região, independentemente de novo despacho. Transitada em julgado, arquivem-se os autos. Intimem-se. Brasília/DF. Bruno Anderson Santos da Silva Juiz Federal Substituto da 3ª Vara Federal/SJDF
