Procedimento Comum Cível 5001406-27.2019.4.03.6000 - TRF3

Procedimento Comum Cível 5001406-27.2019.4.03.6000 - TRF3 | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AUTOR: WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - MS11098 REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR D E C I S Ã O PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5001406-27.2019.4.03.6000 / 1ª Vara Federal de Campo Grande Trata-se de ação anulatória de débito, com pedido de liminar, ajuizada pela UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, através da qual a autora busca provimento jurisdicional para: c.1) reconhecer a nulidade dos atos administrativos que deram ensejo às obrigações consubstanciadas nos processos administrativos nº 33910009959201753 e nº 33910034575201850, determinando a sua desconstituição em razão de inexistência de comprovação, e consequentemente, motivação da obrigação espelhada nos relatórios de atendimentos fornecidos pela requerida; c.2) declarar o direito de a autora não ser compelida a pagar o ressarcimento ao SUS relativo aos contratos firmados anteriormente à entrada em vigor da Lei Federal nº 9.656/98, observadas as datas de vigência fixadas pelo C. STF no julgado da Medida Cautelar e do Mérito da ADI nº 1931-8/DF, sob pena de violação ao princípio da irretroatividade normativa e da segurança jurídica, desconstituindo, nessa parte, a obrigação que vincula a autora; e c.3) declarar a ilegalidade, e incidentalmente a inconstitucionalidade formal do índice 1,5 fixado pela tabela IVR como fator multiplicador apto a quantificar o valor do ressarcimento ao SUS, já que o ressarcimento ao SUS deverá espelhar os valores que foram efetivamente gastos pelo Poder Público com o atendimento de usuário que possui plano de saúde; c) QUANTO AO MÉRITO – ou nas questões específicas tratadas na inicial – julgue procedentes os pedidos para desconstituir as cobranças espelhadas nos atendimentos que compõem os ABI 62 e 73, extinguindo-se as obrigações, da seguinte forma: c.1) Quanto ao ABI 62º: c.1.1) Atendimentos número: 5012200945697, 5012201105274, 5012201134347, 5012200947270, 5012201316661, 5012201279184, 5012201293220 e 5012201298962, eis que o ressarcimento é indevido tendo em vista que os procedimentos realizados não foram contratados ou não constavam no rol de procedimentos da ANS vigente à época dos fatos, tratando-se de ausência de cobertura; c.1.2) Atendimentos número: 5012201234337 e 5012201272320 eis que indevidos os seus ressarcimentos ao SUS em razão de os atendimentos realizados não possuírem cobertura contratual, pois o plano contratado foi anterior à vigência plena da Lei nº 9.656/98; e c.1.3) Atendimento número: 5012201102865, eis que o ressarcimento é indevido, tendo em vista que: (i) o atendimento foi realizado dentro do período de carência, na forma da fundamentação supra; (ii) o atendimento foi realizado dentro do período de carência, na forma da fundamentação supra, de modo que a beneficiária possuía doença ou lesão preexistente; e (iii) o atendimento ocorreu antes da contratação do plano de saúde pela beneficiária. c.2) Quanto ao ABI 73º: c.2.1) Atendimentos número: 3517102333140 e 3517102341852 eis que o ressarcimento é indevido tendo em vista que os procedimentos realizados não foram contratados ou não constavam no rol de procedimentos da ANS vigente à época dos fatos, tratando-se de ausência de cobertura; c.2.2) Atendimentos número: 5016201422177, 4316208781490, 4317200037579, 4317200037579 e 5017200935120 eis que indevidos os seus ressarcimentos ao SUS em razão de os atendimentos realizados não possuírem cobertura contratual, pois o plano contratado foi anterior à vigência plena da Lei nº 9.656/98; c.2.3) Atendimento número: 5017200986688, eis que o ressarcimento é parcialmente indevido, tendo em vista que o contrato prevê a incidência de coparticipação de 30% (trinta por cento) a 50% (cinquenta por cento), de forma que deverá tal percentual ser decotado do valor do atendimento para efeito de ressarcimento; c.2.4) Atendimentos número: 3317100713872, 1517104012127, 5017100735834, 3516126687359, 3517101852407 e 3517101856060, eis que o procedimento foi realizado fora da abrangência territorial do plano; c.2.5) Atendimentos número: 5017101806299 e 5017100937156, eis que indevido o ressarcimento ao SUS em razão de o atendimento ter sido realizado dentro do período de carência, na forma da fundamentação supra; e c.2.6) Atendimento número: 5017201018247, eis que (i) o ressarcimento é parcialmente indevido, tendo em vista que o contrato prevê a incidência de coparticipação de 30% (trinta por cento) a 50% (cinquenta por cento), de forma que deverá tal percentual ser decotado do valor do atendimento para efeito de ressarcimento; (ii) o ressarcimento é indevido tendo em vista que os procedimentos realizados não foram contratados e não constavam no rol de procedimentos da ANS vigente à época dos fatos, tratando-se de ausência de cobertura; e (iii) indevido o ressarcimento ao SUS em razão de o atendimento ter sido realizado dentro do período de carência, na forma da fundamentação supra. d) o levantamento, em favor da autora, total ou parcialmente, do depósito efetivado nestes autos, mediante competente alvará de levantamento de recursos; ou, na eventual improcedência desta demanda, ainda que parcialmente (o que admite pelo princípio da eventualidade) que seja o depósito do montante integral convertido em renda em favor da ré, após o trânsito em julgado, extinguindo-se a dívida, com total quitação, na forma do art. 9º § 4º c/c art. 32, §§ 1º e 2º, ambos da Lei nº 6.830/8023; Como fundamento de seu pleito, a autora alega que é cooperativa de trabalho médico e operadora de planos de saúde, sendo que, uma vez realizado o atendimento de seus cooperados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), a ANS lhe impõe o ressarcimento das despesas médicas e hospitalares suportadas pela rede pública, na forma previsto no artigo 32 da Lei nº 9.656/98. Nessas condições, narra ter recebido os Avisos de Beneficiários Identificados (ABI’s) nº 62 (PA nº 33910009959201753), nº 73 (PA nº 33910034575201850), que lhe cobram o pagamento da quantia de R$ 253.408,95, referente a supostos atendimentos de usuários UNIMED pelo SUS. Todavia, defende: a nulidade dos atos administrativos que deram ensejo às combatidas obrigações, por ausência de motivação (falta de comprovação, por meio de prontuários de atendimentos ou outra documentação idônea, de que os fatos geradores do débito realmente ocorreram); a prescrição quinquenal (art. 1º do decreto nº 20.910/32) em relação à ABI nº 62; a ilegalidade do índice 1,5 da tabela I.V.R.; a impossibilidade de impor o dever de ressarcimento para contratos firmados anteriormente à Lei nº 9.656/98 (aplicação da decisão do STF NA ADI 1.931-8/DF); a existência de procedimentos que não são cobertos, por não estarem previstos no rol de procedimentos mínimos e/ou porque não foram contratados pelo usuário; que o percentual de coparticipação deve ser abatido da cobrança de ressarcimento ao SUS; que apenas estará obrigada a ressarcir o SUS se o procedimento foi realizado dentro da área geográfica contratada pelo consumidor; que somente depois de cumprida a carência contratual é que surge o dever da autora em ressarcir o SUS; que não poderá se ver obrigada a ressarcir atendimentos de pessoas que estavam, no momento de seu atendimento médico, em cumprimento de carência de pré-existência; e que os atendimentos ocorridos anteriormente à contratação do plano de saúde pelo beneficiário, por óbvio que não devem ser ressarcidos. A inicial foi instruída com procuração e documentos. A autora juntou aos autos comprovante de depósito judicial do montante integral do débito cobrado pela ré (Num. 15139605 a Num. 15761565), e pugnou pela suspensão da exigibilidade do crédito debatido no feito (Num. 18208082). O pedido de antecipação dos efeitos da tutela restou deferido “para declarar suspensa a exigibilidade do crédito ora em discussão, impedindo a inclusão do nome da autora no CADIN ou a propositura de quaisquer medidas restritivas de crédito em seu desfavor, em razão dos créditos decorrentes do ABI nº 62 (processo administrativo de ressarcimento nº 33910009959/2017-53 – GRU nº 29412040003352385) e ABI nº 73 (processo administrativo de ressarcimento nº 33910034575/2018-50,– GRU nº 29412040003325220), de acordo com o cálculo apresentado pela ANS (identificadores 14711388, 14711389, 14711396 e 14711398), com vencimentos em 28/02/2019 e 26/02/2019, respectivamente” (Num. 18697917). Citada, a ré apresentou contestação sustentando ser INFUNDADA a ALEGAÇÃO DE NULIDADE DOS ATOS ADMINISTRATIVOS por falta de motivação e de comprovação dos fatos objeto do ressarcimento; que a pretensão ressarcitória de valores ao SUS tem início a partir do término regular do processo administrativo, já que somente nesse momento é que o valor do crédito é quantificado (ausência de prescrição); que não há qualquer ilegalidade nas metodologias de valoração do ressarcimento do SUS – IVR que possui fundamento de validade nos §1°e §8º, do artigo 32, da Lei nº 9.656/ 98; e que no caso do ressarcimento ao SUS, só haveria violação ao ato jurídico perfeito se o Art. 32 da Lei 9.656/98 alcançasse os procedimentos hospitalares realizados anteriormente à vigência deste diploma legal – o que não é o caso. Por fim, com o registro de que reconhece não ser cabível o ressarcimento de 20 dos 100 atendimentos cobrados, requer seja julgado improcedente os demais pedidos entabulados na inicial (Num. 20817022). Juntou documentos. Em réplica, a autora rebateu as alegações da ré e reiterou o pedido de procedência dos pedidos da ação. Ao fim, pediu a inversão do ônus da prova, para que a ré junte aos autos documentos que comprovem a realização e extensão dos atendimentos objeto da pretensão de ressarcimento do SUS; a juntada de cópia integral dos processos administrativos nº 33910009959201753 e nº 33910034575201850; e a produção de prova documental, no sentido de apresentação dos documentos comprobatórios dos atendimentos ocorridos (prontuários médicos), a serem trazidos, se não pela ré, pelos respectivos hospitais que atenderam os pacientes (Num. 21560506). Foi determinada a intimação da ré para promover a juntada de cópia dos processos administrativos em questão (Num. 32538243). Juntada de documentos pela ré (Num. 33329676 a Num. 34824152). Determinada a conclusão para julgamento. Requerimento da autora de análise do pedido de dilação probatória (Num. 41249755). É o relatório. Decido. De fato, conforme afirmado pela autora (Num. 41249755), antes do julgamento da demanda, entendo ser necessária a análise do pedido de dilação probatória. Assim, nos termos do art. 357 do Código de Processo Civil, passo ao saneamento e organização do processo. Não há questões processuais pendentes de apreciação. As partes são legítimas e encontram-se devidamente representadas. Presentes os pressupostos processuais, bem como as condições da ação, declaro o feito saneado. Passo a delimitar a atividade probatória requerida pela autora. O ponto controvertido da lide refere-se à ocorrência (ou não) de nulidade nos processos administrativos que impôs obrigação pecuniária à autora (PA nº 33910009959201753 e nº 33910034575201850). A autora requereu a juntada, pela ANS (ou pelos hospitais que atenderam os pacientes), de documentos que comprovem a realização e extensão dos atendimentos objeto da pretensão de ressarcimento ao SUS, bem como de cópia integral dos referidos processos administrativos (Num. 21560506). Analiso, inicialmente, o primeiro pedido, referente à juntada, pela ré (ou pelos hospitais), de documentos que comprovem a realização e a extensão dos atendimentos realizados (prontuários médicos ou outros documentos idôneos). O artigo 32, §2º, da Lei 9.656/98, abaixo transcrito, determina que a ANS disponibilize às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor: “Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde-SUS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). (...) § 2o Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor” (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). Verifica-se dos documentos constantes dos Num. 14711390 e Num. 14711399, juntados pela própria parte autora, que esse ponto restou atendido. No entanto, a autora sustenta a falta de comprovação de que os procedimentos foram efetivamente realizados, mas sabe-se que é ônus da parte autora indicar quais os procedimentos que entende irregularmente discriminados, de forma específica e objetiva, mas não o fez; fato esse que também inviabiliza o pedido na forma como feita. Anote-se, ainda, que, embora sustente a acessibilidade restrita aos documentos que indicariam se os procedimentos realizados foram realizados em regime de urgência/emergência, ou não, em momento algum comprovou que lhe fora negado tal acesso. Sabe-se que a relação jurídico-administrativo não se sujeita à regra de inversão do ônus da prova (conforme pleiteado pela autora), uma vez que existe a favor da autarquia a presunção de legitimidade e veracidade do ato administrativo, razão pela qual é do administrado - no caso, da autora - o ônus processual de provar o fato constitutivo do respectivo direito (TRF-3 - ApCiv: 00051791020154036000 MS, Relator: Desembargador Federal LUIS CARLOS HIROKI MUTA, Data de Julgamento: 14/07/2021, 3ª Turma, Data de Publicação: Intimação via sistema DATA: 16/07/2021). A presunção de legitimidade e veracidade do ato administrativo não exige que o ente público prove a validade de sua conduta, atribuindo-se, pois, à autora o encargo processual não apenas de alegar, mas de provar a ilegalidade da cobrança. No mais, conforme afirmado pela ré “a consulta a prontuário médico não é necessária para que a Operadora sustente a sua alegação, haja vista que o fundamento de nulidade de cobrança é vinculado a questão de ordem contratual”. Assim, afastada a alegação de inversão do ônus da prova, indefiro o pedido de juntada, pela ré (ou pelos hospitais), dos prontuários médicos ou outros documentos idôneos. Por fim, reitere-se a intimação da parte ré para, no prazo de 15 (quinze) dias, juntar aos autos cópia integral dos processos administrativos nº 33910009959201753 e nº 33910034575201850, sob pena de fixação de multa cominatória a ser gizada após o decurso do prazo. Após a juntada, intime-se a parte autora para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias. Nada mais sendo requerido, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Cumpra-se. CAMPO GRANDE, MS, data e assinatura conforme certificação digital.

14/02/2022, 00:00

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Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/05/2026

Publicado Intimação em 05/05/2026.

Expedição de Outros documentos.

Expedida/certificada a intimação eletrônica

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Recebidos os autos

Juntada de Petição de intimação de pauta

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Tribunal

Juntada de Petição de contrarrazões

Expedida/certificada a intimação eletrônica

Juntada de ato ordinatório

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de petição intercorrente

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/09/2023

Todas as movimentações(119)

Todos os documentos(23)