5000266-67.2024.4.03.6004

Órgão

1ª Vara Gabinete JEF de Corumbá

Classe

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

Destinatário

WALESKA MENDOZA

Advogado

KEZIA KARINA GOMES DE MIRANDA (OAB 18969/MS)

Órgão

1ª Vara Federal de Corumbá

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

WALESKA MENDOZA

Advogado

JORGE LUIS MEIRA DA GLORIA (OAB 22409/MS)

Órgão

1ª Vara Federal de Corumbá

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

WALESKA MENDOZA

Advogado

JORGE LUIS MEIRA DA GLORIA (OAB 22409/MS)

Juntou documentos. Foi deferida à autora a justiça gratuita e determinada a emenda da petição inicial (Id 321081479). A inicial foi emendada (Id 322108866).

É o relatório.

DECIDO Em primeiro lugar, recebo a petição de Ids 322108866 e 325689647 como emenda à inicial, anotando-se a alteração do valor da causa. Trata-se de ação indenizatória e cominatória fundada na recusa de cobertura de tratamento odontológico pela falta de profissional credenciado e negativa de ressarcimento prévio de contratação de dentista particular. Como se sabe, a tutela de urgência de natureza satisfativa visa antecipar os efeitos práticos do provimento jurisdicional, exigindo-se, para o seu cabimento, a presença concomitante dos requisitos do art. 300 do CPC.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Vale dizer, a inicial deve estar instruída com elementos de convicção sumários que permitam verificar a plausibilidade jurídica das alegações, reveladoras da probabilidade do direito material deduzido, somado ao risco de perigo de dano ou ao resultado útil do processo.

A cognição formada a partir de tais elementos, ao menos nesta fase, é sumária e, portanto, o conjunto de evidências produzidas deve ter estatura suficiente para justificar a antecipação da tutela jurisdicional postulada. No caso concreto, os elementos de convicção sumários permitem verificar que na cidade abrangida pelo campus a que a parte autora se encontra vinculada não existe profissional credenciado para tratamento odontológico regular e de urgência.

É importante notar, de início, que o PAS/UFMS possui natureza de plano de saúde de autogestão, logo, não se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo a controvérsia ser analisado sob o prisma do Código Civil e legislação especial que trata do plano de saúde. As normas que regulamentam o plano de saúde estão previstas na Resolução nº 182-COUN/UFMS, de 03 de junho de 2022, do qual se extrai a cobertura de assistência odontológica em seu art. 23: “Art.

23. A assistência odontológica poderá ser realizada por profissionais e estabelecimentos credenciados, desde que previamente autorizada pelo PAS/UFMS, compreendendo:

I - consulta;

II - prevenção;

III - radiologia odontológica;

IV - odontopediatria;

V - densca restauradora;

VI - periodona;

VII - endodona;

VIII - cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial;

IX - prótese dentária;

X - ortodona; e

XI – implantodona”. Como se vê, a cobertura de assistência odontológica está assegurada nas normas do plano de saúde de autogestão, não podendo o programa, a priori, negar ao assistido tratamento de natureza emergencial e/ou urgente, vale dizer, a essência da responsabilidade do plano de saúde é atender o paciente em situações de urgência ou prever condições para atendimento particular ou o seu imediato deslocamento.

Neste contexto, recusar o tratamento previsto no plano equivale a esvaziar a obrigação contraída pelo programa de assistência à saúde dos servidores da UFMS. Embora ainda haja controvérsia sobre a existência de dentistas conveniados no Município de Corumbá/MS, há verossimilhança nas alegações de descredenciamento do último profissional, conforme mensagens eletrônicas produzidas a partir das provas pré-constituídas.

Este cenário permite evidenciar a urgência do tratamento odontológico e falta de médicos conveniados na área de abrangência territorial do campus, o que atrai o entendimento consolidado acerca da matéria sufragado pelo e. STJ, citado em precedente do TRF da 3ª Região: E M E N T A CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC . PROVA NEGATIVA. ÔNUS DA PROVA INCUMBE À RÉ. BOA-FÉ OBJETIVA. DEVER DE INFORMAÇÃO. DEVER DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE PRESTAR INFORMAÇÕES ADEQUADAS E CLARAS AO SEGURADO. COBERTURA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO E HABILITADO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

URGÊNCIA CARACTERIZADA.DESCUMPRIMENTO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA.: (...)

5. “Em consonância com a diretriz estabelecida no julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, o plano de saúde é obrigado a reembolsar as despesas médicas com tratamentos ou atendimentos realizados fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, tais como nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e urgência ou emergência do procedimento.

6. O caso em tela amolda-se às hipóteses excepcionais reconhecidas pela jurisprudência da Segunda Seção do STJ, nas quais impõe-se ao plano de saúde o dever de cobrir os custos decorrentes de despesas médicas com tratamentos ou atendimentos realizados fora da rede credenciada, notadamente em vista da comprovada urgência do procedimento a que deveria ser submetido o filho da Autora, o qual deveria ser realizado em até 48 (quarenta e oito) horas após o parto, bem como da ausência de profissionais credenciados ao plano de saúde e habilitados a realizar a cirurgia indicada para a Recorrida e seu feto, em tempo e forma adequados à complexidade e à urgência impostas pelo quadro de saúde da paciente. (...) (TRF-3 - ApCiv: 50271444220184036100 SP, Relator: Desembargador Federal HELIO EGYDIO DE MATOS NOGUEIRA, Data de Julgamento: 19/11/2021, 1ª Turma, Data de Publicação: DJEN DATA: 25/11/2021) As normas sobre o ressarcimento de serviços de saúde prestados aos beneficiários de tal programa encontra previsão na Resolução n 58-COPAS/UFMS, de 04 de maio de 2024, se cujas disposições se extrai o seguinte: “Art. 2º O ressarcimento será realizado de acordo com o estabelecido na presente Resolução, para os serviços de saúde contemplados no rol de cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, quando não houver assistência pela rede de prestadores credenciados ao PAS/UFMS.

Parágrafo único. A área de abrangência do PAS/UFMS compreende todos os municípios do Estado de Mato Grosso do Sul. (...) Art. 4º As solicitações de ressarcimento serão analisadas mediante apresentação do Requerimento de Ressarcimento, acompanhado dos documentos comprobatórios. Art. 5º Nos casos de urgência/emergência, fica dispensada a exigência de autorização prévia, sendo necessária a apresentação dos documentos especificados no requerimento de ressarcimento.

Parágrafo único. Para fins de ressarcimento, nos casos de urgência/emergência, exige-se o envio de relatório do profissional justificando a necessidade da pronta intervenção. A amplitude, possibilidade de transporte e remoção dos beneficiários, bem como o prazo de ressarcimento estão disciplinados nos seguintes dispositivos legais: “Art. 6º Será realizado ressarcimento dos serviços de saúde, nas seguintes hipóteses e parâmetros de reembolso:

I - nos municípios em que a UFMS possui campus, sobre o valor pago pelo beneficiário ao prestador: a) cem por cento para procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos, eletivos ou de urgência/emergência, em regime de internação; b) setenta por cento para consultas eletivas e em pronto socorro, exames de imagem e laboratoriais, procedimentos ambulatoriais, tratamento odontológico e ortodôntico e terapia ABA; c) para terapias seriadas (acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional):

1. de uma a quarenta sessões: setenta por cento;

2. de 41 a oitenta sessões: cinquenta por cento; e

3. a partir de 81 sessões: trinta por cento.

II - nos demais municípios de Mato Grosso do Sul, com incidência sobre os valores das Tabelas PAS/UFMS: a) cem por cento para procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos e tratamento odontológico, eletivos ou de urgência/emergência, em regime de internação; b) setenta por cento para consultas eletivas e em pronto socorro, exames de imagem e laboratoriais, procedimentos ambulatoriais, tratamentos odontológicos e ortodôntico e terapia ABA; c) para terapias seriadas (acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional):

1. de uma a quarenta sessões: setenta por cento;

2. de 41 a oitenta sessões: cinquenta por cento; e

3. a partir de 81 sessões: trinta por cento. (...) Art. 7º O Procedimento Odontológico de Protocolo será ressarcido setenta por cento do valor pago pelo beneficiário ao prestador, até o limite de R$ 3.000,00 (três mil reais) por arcada, e com carência de três anos para novo ressarcimento. Art. 8º A placa de mordida ou placa para bruxismo será ressarcida em setenta por cento do valor pago pelo beneficiário ao prestador, até o limite de R$ 300,00 (trezentos reais). (...) Art.

13. Em caso de necessidade de serviço de transporte e remoção de beneficiários dentro do estado de Mato Grosso do Sul, e na inexistência de empresa credenciada ao PAS/UFMS, haverá o ressarcimento integral. Parágrafo único. Não será objeto de ressarcimento transporte e remoção realizados:

I – para e/ou entre municípios fora do Estado de Mato Grosso do Sul, incluindo o retorno para o estado de Mato Grosso do Sul; e

II – por via aérea, em qualquer hipótese. (...) Art.

14. Os ressarcimentos de procedimentos de caráter eletivo, que podem ocorrer somente no estado de Mato Grosso do Sul, devem ser precedidos de autorização. Parágrafo único. A Autorização de que trata este artigo deve ser requerida através do formulário de solicitação de autorização prévia de ressarcimento. Art.

15. Após o atendimento, o ressarcimento será solicitado por meio do requerimento específico, acompanhado de todos os documentos comprobatórios. Parágrafo único. O prazo máximo para que o beneficiário solicite o ressarcimento é de sessenta dias a contar da data da finalização do atendimento. Art.

16. Os ressarcimentos poderão ocorrer em até sessenta dias da entrega dos documentos”. Conforme sumariamente demonstrado a partir do laudo médico juntado aos autos (Id 320387169), a parte autora necessita de tratamento odontológico de urgência. Analisando os documentos produzidos com a inicial, dentro de um juízo de cognição sumária, bem se vê que a situação fática se amolda às hipóteses que autorizam o custeio e ressarcimento de tratamento odontológico particular, diante da urgência da hipótese clínica da parte autora, sendo a recusa, à primeira vista, destituída de fundamento contratual e legal.

Observo que a resolução prevê o prazo de até 60 dias para o ressarcimento, o que se mostra, neste momento, abusivo, diante da impossibilidade da parte autora para o custeio imediato de tais despesas, que devem ser prévias à prestação do serviço pelo profissional, a fim de dar cumprimento à função social do programa de assistência à saúde. O perigo de dano decorre da urgência da intervenção ortodôntica a que deve submeter a beneficiário, conforme revelado pelo laudo médico coligido aos autos.

Isto posto, DEFIRO EM PARTE o pedido liminar para o fim de compelir que a ré, no prazo de 05 dias após a apresentação do orçamento nos autos, providencie o pagamento integral das despesas para assistência odontológica, sob pena de bloqueio judicial de ativos financeiros. No que se refere aos demais pleitos liminares, tenho que tais providências refogem aos limites do objeto da demanda, consubstanciado no interesse individual de ver garantido tratamento odontológico previsto em programa de assistência médica.

A insurgência da parte autora quanto à legitimidade das decisões do colegiado do PAS/UFMS em razão dos critérios para a sua composição, bem como as políticas financeiras adotadas são aspectos que não constituem fundamento para a pretensão deduzida, tratando-se de questionamentos que devem ser tratados em demandas autônomas, diante das peculiaridades da controvérsia, que não influem para o deslinde do pedido destes autos.

Os pedidos deduzidos nos itens 5.1.2, 5.5.3 e 5.5.4, por decorrerem de questões atinentes à política de gestão do PAS/UFMS não comporta apreciação e conhecimento no âmbito deste feito, pois não constitui fundamento lógico para assegurar o tratamento odontológico ao beneficiário, não preenchendo, portanto, o requisito da compatibilidade previsto no art. 327, §1º, inciso I, do CPC. Com efeito, a intensificação de publicidade da decisão e acesso qualificado de dados de arrecadação da entidade se inserem no âmbito do direito constitucional de informação, que deve seguir o rito da Lei 12.527, de 2011, a fim de viabilizar o surgimento do interesse de agir.

De igual modo, os questionamentos relacionados à participação dos beneficiários no âmbito do órgão colegiado do PAS/UFMS são matérias que não guardam congruência com os limites do pedido deduzido, devendo ser tratados em demandas autônomas e com representatividade adequada, não possuindo o autor legitimidade ativa para agir em nome da coletividade prejudicada. Portanto, verifica-se que os pedidos deduzidos nos itens 5.1.2, 5.5.3 e 5.5.4 estão desprovidos de interesse de agir e legitimidade ativa, devendo ser extinto sem resolução de mérito.

Por isto, no que toca aos pedidos inseridos nos itens 5.1.2, 5.1.3, 5.1.4, 5.5.2, 5.5.3 e 5.5.4, julgo extinto o feito sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, inciso VI, do CPC. CITE-SE e INTIME-SE o réu para contestar e especificar as provas que pretende produzir, justificando-as, sob pena de preclusão. Com a vinda da contestação, INTIME-SE a parte autora para, no prazo de 15 dias, apresentar impugnação à contestação, devendo nessa oportunidade indicar quais pontos controvertidos da lide pretende esclarecer, especificando as provas que pretende produzir e justificando sua pertinência.

O pedido de provas que pretendem produzir, deve ser justificado, sob pena de indeferimento, ocasião em que deverão observar a totalidade dos parâmetros estabelecidos pelo art. 357 do CPC, ficando cientes de que serão indeferidos os requerimentos de diligências inúteis, meramente protelatórias ou impertinentes à solução da lide. Registro, também, que o silêncio ou protestos genéricos por produção de provas serão interpretados como desinteresse na dilação probatória, e poderá culminar no julgamento antecipado do mérito (art. 355, I, CPC).

Tudo cumprido, ou certificado o decurso sem manifestação de alguma das partes, não havendo outras providências preliminares a serem tomadas, venham os autos conclusos para sentença se nada for requerido pelas partes, ou para decisão de saneamento e organização, conforme o caso.

Cumpra-se. Corumbá/MS, datado e assinado eletronicamente. JULIANA BLANCO WOJTOWICZ Juíza Federal