5000305-58.2024.4.03.6103

Sustenta, ainda, que ao Poder Judiciário não cabe imiscuir-se no mérito administrativo. Contrarrazões apresentadas pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. pugnando pelo desprovimento do recurso (ID 289848553).

É o relatório.

VOTO

PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 4ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5000305-58.2024.4.03.6103 RELATOR: Gab.

12 - DES. FED. WILSON ZAUHY APELANTE: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR APELADO: UNIMED SAO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) APELADO: PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG80788-A OUTROS PARTICIPANTES: V O T O Cinge-se a controvérsia dos autos acerca da legalidade da multa administrativa aplicada pela ANS à operadora AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em razão de suposta negativa de cobertura assistencial de procedimentos cirúrgicos de cobertura obrigatória, bem como da subsistência da CDA nº 4.002.002641/22-91, objeto da execução fiscal embargada.

Destaco, de plano, que a ANS, autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, criada pela Lei nº 9.961/2000, possui competência legal para regulamentar, fiscalizar e aplicar penalidades às operadoras de planos privados de assistência à saúde, nos termos dos arts. 3º e 4º da referida lei. A competência da ANS para fiscalização, regulamentação e aplicação de penalidades encontra-se expressamente prevista no art. 4º da Lei nº 9.961/2000: Art. 4º Compete à ANS: (...)

XXIX - fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;

XXX - aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação; (...)

XLI - fixar as normas para constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, incluindo: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-43, de 2001) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) f) normas de aplicação de penalidades; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-43, de 2001) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Ademais, dispõe a Lei n° 9.656/98, em seus artigos 25 e 27, acerca da aplicação de sanções à título de descumprimento das normas nela estabelecidas, bem como os parâmetros para fixação da pena de multa, senão vejamos: Art.

25. As infrações dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usuários de planos privados de assistência à saúde, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)(Vigência)

I - advertência;

II - multa pecuniária;

III - suspensão do exercício do cargo;

IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde;

IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos de assistência à saúde; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.

VI - cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art.

27. A multa de que trata o art. 25 será fixada e aplicada pela ANS no âmbito de suas atribuições, com valor não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e não superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) de acordo com o porte econômico da operadora ou prestadora de serviço e a gravidade da infração, ressalvado o disposto no § 6o do art.

19. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Grifos próprios) Por sua vez, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece as exigências mínimas de cobertura, prevendo, em seu art. 12, inciso II, a obrigatoriedade de cobertura para internações hospitalares e procedimentos correlatos: "Art.

12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;" O descumprimento de tais disposições sujeita a operadora a sanções, conforme previsto nos artigos 25 e 27 da mesma Lei, ora supracitados.

É certo que não compete ao Poder Judiciário adentrar no exame do mérito do ato administrativo, sendo possível sua intervenção apenas em hipóteses excepcionais de ilegalidade, abuso ou vício nos elementos do ato administrativo. Todavia, embora o auto de infração administrativo seja dotado de presunção relativa de legitimidade e veracidade, tal presunção admite prova em contrário, cabendo ao Poder Judiciário afastá-la quando demonstrado equívoco na valoração dos fatos que ensejaram a autuação.

No caso dos autos, o Auto de Infração nº 75807/2021, lavrado no âmbito do Processo Administrativo nº 33910.029536/2021-36, por meio do qual a ANS concluiu que a operadora teria recusado, indevidamente, cobertura assistencial ao procedimento denominado "Endometriose – tratamento cirúrgico via laparoscópica (videolaparoscopia para retirada de endometrioma)", solicitado pela beneficiária Perla Vassalo Gaspar.

A operadora sustenta que a negativa de cobertura decorreu da incidência da Cobertura Parcial Temporária (CPT), regularmente pactuada no momento da contratação do plano de saúde, uma vez que a própria beneficiária declarou, na Declaração de Saúde, ser portadora de patologia ginecológica preexistente, circunstância que ensejou a limitação temporária de cobertura para procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à enfermidade declarada.

Por sua vez, a ANS entendeu configurada infração ao art. 12, II, "a", da Lei nº 9.656/1998, em conjunto com a Resolução Normativa nº 162/2007, ao fundamento de que a operadora deixou de assegurar cobertura obrigatória ao procedimento cirúrgico indicado à beneficiária no mês de outubro de 2021. Da análise do processo administrativo, verifica-se que a beneficiária era titular do plano Unimed Light Enfermaria Coletivo Empresarial (registro ANS nº 482.250/19-1), contratado pela pessoa jurídica Ergo Saúde – Fisioterapia e Saúde Ocupacional Eireli (CNPJ nº 12.***.***/0001-38), com vigência iniciada em 25/03/2021, já sob a égide da Lei nº 9.656/1998.

O procedimento objeto da controvérsia foi solicitado em 20/10/2021, ainda durante o período de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Consta dos autos que a beneficiária informou ter realizado exame ultrassonográfico em dezembro de 2020, no qual constava hipótese diagnóstica de "provável endometrioma", embora tenha afirmado não haver diagnóstico definitivo à época. Em resposta à Notificação de Intermediação Preliminar, a operadora esclareceu que a negativa de cobertura decorria da incidência da Cobertura Parcial Temporária sobre procedimento de alta complexidade relacionado à doença preexistente declarada pela própria beneficiária, conforme documentação constante do ID 312906793 do processo de origem.

A beneficiária, por sua vez, confirmou que declarou, na autodeclaração de saúde, acompanhamento de ovários policísticos, afirmando que, naquele momento, a orientação médica era apenas de acompanhamento clínico. A ANS, contudo, entendeu que a operadora não demonstrou o nexo entre o procedimento solicitado e a doença preexistente declarada, em desacordo com o art. 5º, § 3º, da Resolução Normativa nº 162/2007.

Em sentido diverso, a operadora sustentou, na defesa administrativa, que o procedimento cirúrgico requerido constituía desdobramento da patologia previamente declarada, consistente em cisto ovariano, motivo pelo qual permanecia submetido ao período de Cobertura Parcial Temporária. Nesse contexto, assume especial relevância a perícia médica produzida no curso do processo administrativo. Conforme consignado no laudo pericial de p. 202 do ID 312906793 do processo de origem, a beneficiária declarou a existência de cisto ovariano em acompanhamento, tendo o perito concluído que as características da lesão observadas no primeiro e no segundo exame ultrassonográfico eram substancialmente as mesmas, diferindo apenas quanto ao tamanho, circunstância que justificou a alteração da conduta médica, de expectante para cirúrgica.

Eis a conclusão pericial: "Beneficiária declarou cisto ovariano em acompanhamento, as características do cisto (motivo da cirurgia) do primeiro e do segundo ultrassom são as mesmas, diferindo apenas no tamanho, o que faz com que a conduta mude de expectante para cirúrgica. Dessa forma é uma DLP DECLARADA (...) Enfim, DLP DECLARADA tendo que cumprir CPT até 23/03/2023." Apesar dessa conclusão técnica, a ANS manteve o entendimento pela irregularidade da negativa de cobertura.

No Relatório nº 1642 – NÚCLEO RS/DIFIS/2023, reproduzido na decisão administrativa (ID 312906793, p. 213), consignou que a situação clínica justificadora do tratamento não corresponderia à doença declarada na contratação, destacando a anotação "CID do pedido diferente da CPT" e o não atendimento integral ao Ofício nº 2857/NUCLEO-SP/DIFIS/2022, por ausência de documentação médica suficiente para demonstrar que o procedimento solicitado se relacionava à doença catalogada sob o CID N83.

Todavia, o conjunto probatório não ampara essa conclusão. Embora tenha havido evolução clínica da enfermidade, a prova técnica evidencia que não ocorreu o surgimento de doença diversa, mas apenas a progressão da mesma patologia preexistente. Conforme reconhecido pelo próprio perito administrativo, a alteração restringiu-se ao aumento do cisto, o que ensejou a mudança da conduta terapêutica, sem modificação do diagnóstico.

Assim, o fato de o primeiro exame indicar "provável endometrioma" e o exame posterior confirmar essa hipótese não descaracteriza a identidade da doença, tampouco a divergência entre os códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID), por si só, é suficiente para afastar essa conclusão. A classificação do CID possui caráter descritivo e não pode prevalecer sobre a realidade clínica demonstrada nos autos, devendo prevalecer a efetiva correspondência entre a doença preexistente declarada e aquela cujo tratamento posteriormente se pretende realizar.

No caso, a prova técnica demonstra que o procedimento cirúrgico decorreu da evolução da patologia previamente declarada pela beneficiária, legitimando, portanto, a incidência da Cobertura Parcial Temporária prevista na Lei nº 9.656/1998. Com efeito, a disciplina das doenças preexistentes busca preservar o equilíbrio atuarial dos contratos de assistência à saúde, autorizando a restrição temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à enfermidade previamente conhecida pelo beneficiário.

Demonstrado o nexo entre a doença declarada e o procedimento solicitado, não há ilegalidade na negativa de cobertura fundada na Cobertura Parcial Temporária. Desse modo, ao desconsiderar a prova pericial produzida no próprio processo administrativo e atribuir relevância decisiva à divergência entre códigos CID, a ANS adotou interpretação incompatível com a finalidade da disciplina legal das doenças preexistentes e com os elementos técnicos constantes dos autos.

Embora os atos administrativos gozem de presunção de legitimidade, essa presunção possui natureza relativa e cede diante da demonstração de que a decisão administrativa foi construída mediante inadequada valoração da prova técnica ou incorreta subsunção dos fatos ao regime jurídico aplicável. Nessas hipóteses, o controle jurisdicional não implica substituição da atividade administrativa nem incursão indevida no mérito técnico da fiscalização, mas constitui exercício legítimo da função jurisdicional de verificação da conformidade do ato administrativo com os pressupostos de fato e de direito que lhe conferem validade.

Assim, evidenciada a regularidade da negativa de cobertura à luz da legislação de regência e da prova produzida no próprio processo administrativo, impõe-se reconhecer a ilegalidade do Auto de Infração nº 75807/2021, lavrado no Processo Administrativo nº 33910.029536/2021-36, por ausência dos pressupostos fáticos aptos a caracterizar a infração imputada à operadora. Dessa forma, deve ser mantida a conclusão que declarou a nulidade da penalidade administrativa aplicada, porquanto demonstrado que a conduta da operadora encontrava amparo na disciplina legal da Cobertura Parcial Temporária, inexistindo violação às normas que regem a assistência suplementar à saúde.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a r. sentença por seus próprios fundamentos, nos termos da fundamentação supra. Majoro em 1% os honorários advocatícios fixados na origem, nos termos do art. 85, §11, do CPC, observados os limites legais aplicáveis. É como voto.

EMENTA

E M E N T A Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. MULTA ADMINISTRATIVA APLICADA PELA ANS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA. NULIDADE DO AUTO DE INFRAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME Apelação interposta pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS contra sentença que julgou procedentes embargos à execução fiscal opostos por operadora de plano de saúde, para declarar a inexigibilidade da CDA nº 4.002.002641/22-91 e desconstituir multa administrativa aplicada em processo sancionador. A autuação decorreu de suposta negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico durante período de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

A sentença reconheceu a regularidade da negativa de cobertura e afastou a penalidade administrativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura assistencial fundada em Cobertura Parcial Temporária relativa à doença preexistente declarada configura infração à Lei nº 9.656/1998; (ii) se o Poder Judiciário pode afastar a presunção de legitimidade do ato administrativo sancionador diante da inadequada valoração da prova técnica produzida no processo administrativo.

III. RAZÕES DE DECIDIR A ANS possui competência legal para regulamentar, fiscalizar e aplicar penalidades às operadoras de planos privados de assistência à saúde, nos termos dos arts. 3º e 4º da Lei nº 9.961/2000, bem como dos arts. 25 e 27 da Lei nº 9.656/1998. O controle jurisdicional do ato administrativo sancionador é admissível nas hipóteses de ilegalidade, abuso ou vício nos pressupostos de fato e de direito, sendo relativa a presunção de legitimidade e veracidade do auto de infração administrativo.

A prova técnica produzida no processo administrativo demonstrou que o procedimento cirúrgico solicitado decorreu da evolução da mesma patologia preexistente declarada pela beneficiária no momento da contratação do plano de saúde, legitimando a incidência da Cobertura Parcial Temporária prevista na Lei nº 9.656/1998. A divergência entre códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID) não afasta, por si só, a correspondência clínica entre a doença declarada e o procedimento posteriormente solicitado, devendo prevalecer a realidade clínica demonstrada pela perícia administrativa.

A decisão administrativa da ANS desconsiderou a prova pericial produzida no próprio processo administrativo e adotou interpretação incompatível com a disciplina legal das doenças preexistentes, o que afasta os pressupostos fáticos necessários à configuração da infração imputada à operadora. Demonstrada a regularidade da negativa de cobertura fundada na Cobertura Parcial Temporária, impõe-se a manutenção da sentença que declarou a nulidade do Auto de Infração nº 75807/2021 e da multa administrativa correspondente.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso de apelação desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura assistencial fundada em Cobertura Parcial Temporária é legítima quando demonstrado o nexo entre o procedimento solicitado e a doença preexistente declarada pelo beneficiário. A presunção de legitimidade do ato administrativo sancionador pode ser afastada quando a decisão administrativa desconsidera prova técnica produzida no próprio processo administrativo.

A divergência entre códigos CID não prevalece sobre a prova clínica e pericial que evidencia a identidade da patologia preexistente. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.961/2000, arts. 3º e 4º; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, II, “a”, 25 e 27; Resolução Normativa ANS nº 162/2007, art. 5º, §3º; CPC, art. 85, §11.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Quarta Turma, à unanimidade, decidiu, negar provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a r. sentença por seus próprios fundamentos. Majorar em 1% os honorários advocatícios fixados na origem, (art. 85, §11, do CPC), observados os limites legais aplicáveis, nos termos do voto do Des. Fed. WILSON ZAUHY (Relator), com quem votaram a Des.

Fed. LEILA PAIVA e o Des. Fed. ANDRÉ NABARRETE. , nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. WILSON ZAUHY Relator do Acórdão

Órgão

Gab. 12 - DES. FED. WILSON ZAUHY

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatário

UNIMED SAO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado

PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI (OAB 80788/MG)

Órgão

3ª Vara Federal de São José dos Campos

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

UNIMED SAO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados

PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI (OAB 340947/SP), BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI (OAB 155240/MG)

Aduz, finalmente, que em demonstração de boa-fé processual e para afastar os encargos que poderiam incidir no valor da multa, pretende realizar o depósito judicial do valor exigido, na forma da Lei 10.522/2002 c.c. a RN 351/2014 da ANS, com o escopo de impedir o prosseguimento da cobrança, bem como o ajuizamento de execução fiscal. A inicial veio instruída com os documentos. O pedido de tutela provisória de urgência foi deferido, para suspender a exigibilidade da multa, mediante depósito de seu valor integral, o que foi cumprido pela requerente.

Citada, a ANS informou que o valor do depósito foi insuficiente, requerendo a complementação ou a reconsideração da decisão, eis que incabível a suspensão da exigibilidade. No mérito, diz que a sanção foi regularmente aplicada, em processo administrativo em que observado o devido processo legal. Sustenta que, ao contrário do que alega a requerente, não ficou comprovado que a beneficiária não preenchia os requisitos para realização do procedimento.

Afirma que, a situação clínica justificadora do tratamento não é a mesma da declarada. Acrescenta que o valor da multa está compreendido dentro dos limites previstos na legislação e a conduta praticada não admite a substituição da multa por advertência. A autora manifestou-se em réplica, alegando a suficiência do depósito, bem como reiterando os argumentos no sentido da procedência do pedido. Instadas, as partes não manifestaram interesse na produção de outras provas.

É o relatório.

DECIDO. Verifico que estão presentes a legitimidade das partes e o interesse processual, bem como os pressupostos de desenvolvimento válido e regular do processo, em virtude do que passo ao exame do mérito. Controvertem as partes a respeito da legalidade (ou não) da recusa à realização do procedimento de “VIDEOLAPAROSCOPIA - RETIRADA DE ENDOMETRION”, requerida por Perla Vassalo Gaspar, titular de plano de saúde mantido pela autora.

A recusa foi motivada, diz a requerente, pelo não cumprimento do período de restrição de acesso por Cobertura Parcial Temporária (CPT), dado que no momento do preenchimento da Declaração de Saúde, a beneficiária declarou expressamente a existência de doenças ginecológicas entre as doenças de seu conhecimento, havendo, dessa forma, restrição de acesso à cobertura dos procedimentos de alta complexidade relacionados aos diagnósticos e procedimentos cirúrgicos relacionados à moléstia.

A ANS entendeu que "ao deixar de garantir a P.

V. G. cobertura obrigatória do procedimento ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA, em out/2021, cometeu infração prevista no art. 12, II, 'a', da Lei 9.656 c/c RN 162". Por meio do Relatório nº 1642 NÚCLEO RS/DIFIS/2023, a ANS rejeitou a defesa administrativa, alegando que a situação clínica justificadora do tratamento não é a mesma da declarada, pois houve aumento do mioma ovariano de expectante para cirúrgico; além disso consta da própria defesa apresentada no documento de reprovação da guia a seguinte observação: “Cid do pedido diferente da CPT” e anota-se, ainda, que os transtornos não inflamatórios do trato genital feminino são listados do CID N80 ao N98.

Somou-se a essas razões o alegado descumprimento do Ofício nº 2857/NUCLEO-SP/DIFIS/2022, já que a operadora não juntou pedido médico e documentação médica nele requisitada, para que se pudesse inferir a regularidade da negativa levada a cabo. Portanto, a defendente não comprovou que a solicitação e justificativa médicas se referia a tratamento da doença catalogada sob CID N83 aportada na declaração de saúde (N83 - Transtornos não-inflamatórios do ovário, da trompa de Falópio e do ligamento largo).

Verifica-se dos autos do processo administrativo que a cliente da autora era beneficiária do plano Unimed Light Enfermaria Coletivo Empresarial (registro ANS nº 482.250/19-1), contratado pela pessoa jurídica Ergo Saúde - Fisioterapia e Saúde Ocupacional Eireli (CNPJ nº 12.***.***/0001-38) , como vigência iniciada em 25.03.2021, ou seja, quando já em vigor a Lei nº 9.656/98. O procedimento objeto do processo foi requerido em 20.10.2021.

Sustenta a beneficiária que realizou uma ultrassonografia em dezembro/2020 sem diagnóstico fechado, porém, a requerente alega que a imagem da ultrassonografia era clara quanto ao diagnóstico de endometriose. A requerente respondeu à notificação de intermediação preliminar da requerida, alegando que “em decorrência da doença preexistente declarada, há restrição de acesso à cobertura dos procedimentos de alta complexidade relacionados aos diagnósticos e procedimentos cirúrgicos relacionados à moléstia: endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica (31307183) e oforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou oforoplastia uni ou bilateral (31305032)" (ID 312906793).

A beneficiária alegou que, “na auto declaração de saúde eu declarei acompanhamento de ovários policísticos, já que no diagnóstico de dezembro de 2020, está como provável endometrioma, o médico apenas pediu para acompanhar anualmente pois o coágulo de sangue poderia ser absorvido pelo organismo”. A requerida decidiu encaminhar a demanda para o núcleo de fiscalização, uma vez que a requerente não comprovou a relação entre o pedido médico e a doença preexistente, antes de negar a cobertura assistencial, o que é uma premissa do art. 5, § 3º, da Resolução Normativa nº 162/07.

Na defesa administrativa, a requerente alegou que procedeu a justa negativa do procedimento por não cumprimento do período de restrição de acesso por Cobertura Parcial Temporária (CPT), haja vista que o procedimento denominado Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica está estritamente ligado à comorbidade relacionada em sua declaração de saúde, qual seja, “cisto ovariano”, motivo pelo o qual a cobertura do referido Procedimentos de Alta Complexidade está restrita pelo prazo de vinte e quatro meses, contados da vigência contratual.

A perícia realizada pelo requerente concluiu o seguinte: Beneficiária declarou cisto ovariano em acompanhamento, as características do cisto (motivo da cirurgia) do primeiro e do segundo ultrassom são as mesmas, diferindo apenas no tamanho, o que faz com que a conduta mude de expectante para cirúrgica. Dessa forma é uma DLP DECLARADA. Beneficiária não concorda pois no primeiro ultrassom está escrito provável endometrioma, e no segundo que a principal hipótese diagnóstica é endometrioma.

No meu ver é exatamente a mesma coisa, explico isso a ela. Ela argumenta que a conduta é diferente. Enfim, DLP DECLARADA tendo que cumprir CPT até 23/03/2023. – ID 312906793, p. 202. A requerida, em análise à defesa concluiu que: Analisando o caderno documental verifica-se que a situação clínica justificadora do tratamento não é a mesma da declarada – houve aumento do mioma ovariano de expectante para cirúrgico; além disso consta da própria defesa apresentada (pág.

04) no documento de reprovação da guia a seguinte observação: “Cid do pedido diferente da CPT”; e anota-se, ainda, que os transtornos não inflamatórios do trato genital feminino são listados do CID N80 ao N98. Some-se a isso o descumprimento do Ofício nº 2857/NUCLEO-SP/DIFIS/2022, já que a operadora não juntou pedido médico e documentação médica nele requisitada, para que se pudesse inferir a regularidade da negativa levada a cabo.

É dizer: a defendente não comprovou que a solicitação e justificativa médicas se referia a tratamento da doença catalogada sob CID N83 aportada na declaração de saúde (SEI 24206117, p. 09): N83. Transtornos não-inflamatórios do ovário, da trompa de Falópio e do ligamento largo – p. 213. Observe-se que não há dúvida de que houve uma evolução no quadro de saúde da beneficiária, mas sem alteração significativa do diagnóstico, isto é, do mioma ovariano.

Mesmo que no exame anterior houvesse indicação de um diagnóstico "provável", este diagnóstico efetivamente se confirmou e é possível falar que houve realmente uma doença preexistente. Alterou-se, apenas, a conduta médica para aquele mesmo diagnóstico: enquanto à primeira vista indicou-se que deveria haver mero acompanhamento da evolução ("expectante"), posteriormente observou-se havia indicação de correção cirúrgica da mesma doença.

Nestes termos, não se pode falar em ilegalidade na conduta da UNIMED, que tem o direito legalmente reconhecido de recusar cobertura a doenças preexistentes. Embora o noticiário mostre muitos exemplos de operadoras que fazem uso de inúmeros subterfúgios para recusar cumprimento às suas obrigações legais e contratuais, não é o que ocorreu neste caso específico. Recorde-se que a disciplina legal das doenças preexistentes tem por teleologia evitar que a prestadora de serviços de saúde tenha seu risco agravado por um fato sabido e que possivelmente ia demandar oferta de serviços em desproporção com os prêmios exigidos.

É razoável supor que a operadora fixasse prêmios maiores caso se dispusesse voluntariamente a cobrir aquele risco agravado. Por similitude de razões, é também adequado que limite a oferta de serviços àqueles riscos que expressa e voluntariamente consentiu cobrir. Por isso é que não se pode tomar a divergência de códigos capitulados na classificação internacional de doenças (CID) como um fator que, por si, afaste a conclusão de que se tratou da mesma doença, que já estava presente desde antes da contratação do seguro saúde.

Em face do exposto, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, julgo procedente o pedido, para invalidar a multa imposta pela requerida no Processo Administrativo nº 33910.029536/2021-36 (auto de infração nº 75807/2021). Condeno a ré a reembolsar as custas processuais despendidas pela autora, assim como ao pagamento de honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Deixo de submeter a presente ao duplo grau de jurisdição obrigatório (artigo 496, § 3º, III, do CPC). Após o trânsito em julgado, expeça-se alvará de levantamento, em favor da autora, dos valores depositados nos autos. Decorrido o prazo para eventual recurso e nada mais requerido, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais. P. R. I.. São José dos Campos, na data da assinatura.

Diz que apresentou defesa administrativa reiterando a inexistência de infração, mas a ré julgou procedente a autuação da infração capitulada no referido auto de infração. Informa que interpôs recurso administrativo, que não foi provido, tendo sido conformada a decisão recorrida para manter a multa de R$ 66.000,00, com envio da guia de recolhimento à autora para pagamento no importe de R$ 90.154,24, com vencimento em 30.01.2024.

Alternativamente, requer seja aplicada a sanção de advertência, em detrimento da sanção pecuniária aplicada, por terem sido atendidas as condições normativas previstas no artigo 5º, da Resolução Normativa nº 124/06. Aduz, finalmente, que em demonstração de boa fé processual e para afastar os encargos que poderiam incidir no valor da multa, pretende realizar o depósito judicial do valor exigido, na forma da Lei 10.522/2002 c.c. a RN 351/2014 da ANS, com o escopo de impedir o prosseguimento da cobrança, bem como o ajuizamento de execução fiscal.

A inicial veio instruída com os documentos. É a síntese do necessário.

DECIDO. A tutela provisória de urgência é cabível nos casos em que a parte interessada apresenta elementos comprobatórios da probabilidade do direito, bem como do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do CPC). O depósito integral da multa aplicada é suficiente para fazer emergir a probabilidade do direito. De fato, o depósito, quando realizado, atrai a aplicação da regra do artigo 7º, I, da Lei nº 10.522/2002, que determina a suspensão do registro no CADIN nos casos em que o interessado comprove que “tenha ajuizado ação, com o objetivo de discutir a natureza da obrigação ou o seu valor, com o oferecimento de garantia idônea e suficiente ao Juízo, na forma da lei”.

O perigo de dano decorre da possibilidade de inclusão do nome da autora nos cadastros de proteção ao crédito, CADIN e ajuizamento de execução fiscal, o que cumpre evitar. Em face do exposto, defiro o pedido de tutela provisória de urgência, para após o depósito integral do débito, determinar a suspensão da exigibilidade da multa imposta pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS, no Processo Administrativo nº 33910.021444/2022-99, além de se abster de ajuizar execução fiscal para cobrança da multa objeto deste processo, até posterior deliberação deste Juízo.

Intime-se a autora para que, em dez dias, promova o depósito judicial do valor em discussão. Embora o artigo 334 do CPC estabeleça que o réu será citado para comparecer a uma audiência preliminar de conciliação ou mediação, tal regra não retira do Juiz a possibilidade de deixar de realizar o ato, nos casos em que a transação é improvável (ou impossível), ao menos nesta etapa inicial do procedimento.

A transação em feitos em que a Fazenda Pública é parte (incluindo a União e suas autarquias) depende da existência de autorização normativa ou hierárquica, que não existe no presente caso. Ademais, mesmo quando existente tal autorização, é habitualmente condicionada à colheita de provas quanto à matéria de fato, o que ainda não ocorreu neste caso. Diante disso, a realização da audiência, neste momento, serviria apenas como simples formalidade, sem nenhuma perspectiva concreta de que as partes cheguem a um acordo.

Se considerarmos que tal audiência teria que ser realizada em período não inferior a 30 (trinta) dias úteis, não há nenhum proveito a qualquer das partes na realização do ato, que iria somente atrasar desnecessariamente o andamento do feito. Considerando, assim, as especificidades do caso e de modo adequar o procedimento às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (art. 139, VI, do CPC).

Cite-se e intime-se a ré para que conteste o feito, no prazo de 30 (trinta) dias úteis (artigos 335 e 183 do CPC). Intimem-se. Cite-se. São José dos Campos, na data da assinatura.