5010141-83.2018.4.03.6000

Órgão

4ª Vara Federal de Campo Grande

Classe

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA

Destinatário

UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados

WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO (OAB 11098/MS), CLELIO CHIESA (OAB 5660/MS)

Órgão

4ª Vara Federal de Campo Grande

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados

WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO (OAB 11098/MS), CLELIO CHIESA (OAB 5660/MS)

Órgão

Gab. 13 - DES. FED. MONICA NOBRE

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatário

FUNDACAO PARA O ESTUDO E TRATAM.DAS DEFOR CRANIOFACIAIS

Órgão

4ª Vara Federal de Campo Grande

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados

WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO (OAB 11098/MS), CLELIO CHIESA (OAB 5660/MS)

Órgão

4ª Vara Federal de Campo Grande

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados

WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO (OAB 11098/MS), CLELIO CHIESA (OAB 5660/MS)

Órgão

4ª Vara Federal de Campo Grande

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados

WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO (OAB 11098/MS), CLELIO CHIESA (OAB 5660/MS)

A ANS, em suas contrarrazões, pugna pela manutenção integral da sentença.

É o relatório. V O T O A controvérsia recursal envolve a exigibilidade de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS, nos termos do art. 32 da Lei nº 9.656/1998, em demanda ajuizada pela Unimed de Campo Grande contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e os limites de sua cobrança. De início, importa consignar que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 597.064/RJ (Tema 345 da repercussão geral), declarou a constitucionalidade do ressarcimento ao SUS, reconhecendo sua natureza de encargo legal imposto às operadoras de planos de saúde, destinado a evitar enriquecimento sem causa e a garantir o equilíbrio do sistema.

No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp 1.978.141/SP e 1.978.155/SP (Tema 1.147, julgado em 23/06/2021), fixou que: “Aplica-se o prazo prescricional de cinco anos, previsto no art. 1º do Decreto nº 20.910/1932, para a cobrança do ressarcimento ao SUS, contado da notificação da decisão administrativa final.”

Registre-se, ainda, que a matéria relativa ao termo inicial dos juros de mora, quando há interposição de recurso administrativo, foi recentemente afetada pelo STJ no Tema 1.359, estando sobrestados apenas os feitos que discutem essa específica questão. No presente caso, todavia, a insurgência da apelante recai sobre matérias distintas – prescrição, nulidade do procedimento, legalidade da TUNEP/IVR, abrangência contratual e dedução por coparticipação – que já se encontram pacificadas na jurisprudência. (1) Nulidade e cerceamento de defesa – ônus da prova A apelante alega nulidade do processo administrativo e cerceamento de defesa, sob o argumento de que não teve acesso a todos os documentos comprobatórios dos atendimentos e de que a presunção de legalidade dos atos administrativos teria sido aplicada em seu desfavor.

O recurso, contudo, não prospera. O recurso administrativo interposto foi intempestivo, motivo pelo qual a operadora não pode, nesta fase, pretender rediscutir questões que deveria ter deduzido na via própria. De todo modo, o feito contém mais de 12.000 laudas, reunindo contratos, ofícios de notificação expedidos pela ANS e os respectivos Detalhamentos dos Atendimentos Identificados (DAIs), documentos suficientes para a análise da controvérsia e aptos a assegurar o contraditório e a ampla defesa.

Ressalte-se que, ao deferir a tutela provisória, o juízo de origem determinou que a ANS apresentasse prontuários médicos referentes à ABI nº 71, com indicação do beneficiário, data, local e extensão do atendimento, bem como os medicamentos aplicados, garantindo plena transparência. Nessas circunstâncias, não há falar em nulidade ou cerceamento de defesa. (2) Ilegalidade do índice 1,5 (TUNEP/IVR) A operadora sustenta a inconstitucionalidade e ilegalidade do índice de 1,5 aplicado sobre a TUNEP, afirmando que o valor ressarcido deveria corresponder apenas ao gasto efetivo do SUS.

A tese já foi afastada pelo Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a legitimidade da metodologia fixada pela ANS para o cálculo do ressarcimento, mediante a utilização da TUNEP e do IVR, construídos com base em parâmetros técnicos, que refletem não apenas o valor nominal do procedimento, mas também custos indiretos e administrativos do sistema público. Não se trata de reembolso stricto sensu, mas de obrigação legal de compensação, fixada em valores uniformes que asseguram isonomia entre operadoras e segurança jurídica.

Não há, pois, violação ao princípio da legalidade ou enriquecimento sem causa do Estado. (3) Contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998 A apelante sustenta que o ressarcimento não poderia ser imposto em relação a contratos firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998. O argumento tampouco merece prosperar. O dever de ressarcimento previsto no art. 32 da lei decorre da data do atendimento realizado pelo SUS, e não da data de celebração do contrato entre a operadora e o beneficiário.

Nesse sentido, o STJ já decidiu que o art. 35 da Lei nº 9.656/1998 regula apenas a relação contratual entre operadora e usuário, sem afetar a obrigação de ressarcimento, que depende unicamente de que o atendimento pelo SUS tenha ocorrido após a entrada em vigor da norma. “Esta Corte já se pronunciou o sentido de que o ditame do art. 35 da Lei nº 9.656/98 refere-se à relação contratual estabelecida entre as operadoras e seus beneficiários, em nada tocando o ressarcimento tratado no art. 32 da mesma lei, cuja cobrança depende, unicamente, de que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu.” (STJ, AgRg no Ag 1.075.481/RJ, Rel.

Min. Francisco Falcão, Primeira Turma, j. 19/02/2009, DJe 12/03/2009). Portanto, não há falar em retroatividade da lei, devendo a cobrança ser mantida. (4) Procedimentos fora do “plano de referência” A apelante afirma que alguns procedimentos não estariam incluídos no “plano de referência” dos beneficiários. Todavia, trata-se de alegação genérica e desprovida de comprovação específica. A ANS, em sede administrativa, apresentou os DAIs que discriminam os atendimentos, e a sentença de origem analisou a documentação, reconhecendo a correspondência dos procedimentos ao rol de cobertura mínima obrigatória vigente à época.

Nos termos do art. 32 da Lei nº 9.656/1998, é devido o ressarcimento sempre que o atendimento prestado pelo SUS se enquadrar na cobertura legal, não podendo a operadora invocar cláusulas restritivas ou limitações contratuais unilaterais para afastar obrigação de natureza legal. Diante de todo o exposto, rejeito as alegações da apelante quanto a nulidade e cerceamento de defesa, ilegalidade da TUNEP/IVR, inaplicabilidade da lei a contratos anteriores e exclusão de procedimentos por ausência de cobertura no “plano de referência”.

Ante o exposto, nego provimento à apelação da Unimed de Campo Grande, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos. É como voto. E M E N T A DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI Nº 9.656/1998. CONSTITUCIONALIDADE RECONHECIDA PELO STF. LEGALIDADE DO RESSARCIMENTO. UTILIZAÇÃO DOS ÍNDICES TUNEP E IVR. CONTRATOS ANTERIORES À LEI.

LIMITES CONTRATUAIS E PROCEDIMENTOS FORA DO MUNICÍPIO.

SENTENÇA

MANTIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a constitucionalidade do art. 32 da Lei nº 9.656/1998 e a regularidade do procedimento administrativo conduzido pela ANS, afastando alegações de nulidade e, parcialmente, acolhendo a pretensão da autora apenas para excluir ou limitar valores de ressarcimento em razão de cláusulas de carência e coparticipação.

2. Determinou-se: (i) exclusão do valor referente a transplante de córnea por carência contratual; (ii) limitação do valor de ressarcimento nas APACs indicadas em razão de cláusulas de coparticipação; (iii) manutenção do ressarcimento integral quanto aos demais procedimentos, inclusive realizados fora do município-sede da operadora, por se tratarem de atendimentos de urgência.

3. Houve condenação recíproca ao pagamento de honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 3º, do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. As questões debatidas são: (i) nulidade do procedimento administrativo por cerceamento de defesa e ônus da prova; (ii) validade da aplicação dos índices TUNEP/IVR no cálculo do ressarcimento; (iii) alcance do dever de ressarcir em contratos celebrados antes da Lei nº 9.656/1998; e (iv) possibilidade de exclusão do ressarcimento em razão de procedimentos supostamente não abrangidos pelo plano de referência contratado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Não se verifica nulidade por cerceamento de defesa. O recurso administrativo da operadora foi intempestivo, e os autos contêm documentação suficiente à análise da controvérsia, assegurando o contraditório.

6. A utilização dos índices TUNEP e IVR é legítima, conforme jurisprudência do STJ, constituindo metodologia uniforme e objetiva de cálculo do ressarcimento, baseada em custos médios e indiretos do sistema.

7. É cabível a cobrança de ressarcimento mesmo em relação a contratos celebrados antes da Lei nº 9.656/1998, desde que o atendimento pelo SUS tenha ocorrido após a vigência da lei, sendo a data do atendimento o critério relevante para a incidência do art.

32. 8. A alegação de exclusão de procedimentos do plano de referência carece de comprovação. Os relatórios da ANS demonstram que os atendimentos cobrados se enquadram nas coberturas obrigatórias, não sendo possível afastar o ressarcimento com base em cláusulas limitativas contratuais.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

9. Apelação desprovida. Sentença mantida. Honorários advocatícios recíprocos preservados. Tese de julgamento: “1. O ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/1998 constitui obrigação legal das operadoras de planos de saúde, cuja constitucionalidade já foi reconhecida pelo STF, sendo devido inclusive em contratos celebrados antes da vigência da norma, desde que o atendimento pelo SUS tenha ocorrido posteriormente.

2. A aplicação dos índices TUNEP e IVR é válida como critério de cálculo do ressarcimento.

3. Cláusulas contratuais limitativas ou exclusões do plano de referência não afastam a obrigação legal quando o procedimento integra a cobertura mínima obrigatória estabelecida pela ANS.

4. Não há cerceamento de defesa quando os autos contêm documentação suficiente ao exercício do contraditório, sobretudo se o recurso administrativo foi interposto intempestivamente.” Legislação relevante: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 32 e 35; CPC, art. 85, § 3º; Decreto nº 20.910/1932, art. 1º. Jurisprudência relevante: STF, RE 597.064/RJ (Tema 345/RG); STJ, REsp 1.978.141/SP e REsp 1.978.155/SP (Tema 1.147); STJ, AgRg no Ag 1.075.481/RJ.

A C Ó R D Ã O

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Quarta Turma, à unanimidade, decidiu negar provimento à apelação da Unimed de Campo Grande, nos termos do voto da Des. Fed. MÔNICA NOBRE (Relatora), com quem votaram o Des. Fed. MARCELO SARAIVA e o Des. Fed. WILSON ZAUHY. Ausente, justificadamente, por motivo de licença saúde, o Des. Fed. ANDRÉ NABARRETE. , nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

MONICA NOBRE Relatora

Como solicitar Destaque em sessão virtual assíncrona O pedido de destaque (de não julgamento do processo na sessão virtual em curso e reinício do julgamento em sessão presencial posterior) deve ser enviado, pelo Painel de Sessão Eletrônica, até 48 horas antes do início da sessão de julgamento, conforme as regras da Resolução CNJ N. 591/2024 (art. 8º, II). Como realizar esclarecimentos exclusivamente sobre matéria de fato em sessão virtual assíncrona A petição com os esclarecimentos prestados pelos advogados e procuradores deve ser apresentada exclusivamente pelo Painel de Sessão Eletrônica, respeitado o tipo e tamanho de arquivo, permitidos no PJe (Resolução PRES 764, de janeiro de 2025) antes da conclusão do julgamento do processo.

Para mais informações sobre a sessão e a ferramenta eletrônica utilizada, entre em contato pelo e-mail da subsecretaria processante, disponível no site do Tribunal.

C. STF no julgado da Medida Cautelar e do Mérito da ADI nº 1931-8/DF, sob pena de violação ao princípio da irretroatividade normativa e da segurança jurídica, desconstituindo, nessa parte, a obrigação que vincula a autora; e c.3) declarar a ilegalidade, e incidentalmente a inconstitucionalidade formal do índice 1,5 fixado pela tabela IVR como fator multiplicador apto a quantificar o valor do ressarcimento ao SUS, já que o ressarcimento ao SUS deverá espelhar os valores que foram efetivamente gastos pelo Poder Público com o atendimento de usuário que possui plano de saúde; c) QUANTO AO MÉRITO – ou nas questões específicas tratadas na inicial – julgue procedentes os pedidos para desconstituir as cobranças espelhadas nos atendimentos que compõem o ABI 71, extinguindo-se as obrigações, da seguinte forma: c.1) Atendimentos número: 5016100707321, 5016201356232, 5016201366528, 5016201372952, 5016201383699, 5016201393225 e 5016201412321, eis que o ressarcimento é indevido tendo em vista que os procedimentos realizados não foram contratados e não constavam no rol de procedimentos da ANS vigente à época dos fatos, tratando-se de ausência de cobertura; c.2) Atendimentos número: 5016201411595, 5016201371907 e 5016201445882, eis que o ressarcimento é parcialmente indevido, tendo em vista que o contrato prevê a incidência de coparticipação de 30% (trinta por cento) a 50% (cinquenta por cento), de forma que deverá tal percentual ser decotado do valor do atendimento para efeito de ressarcimento; c.3) Atendimento número: 3516122927086, eis que o procedimento foi realizado fora da abrangência territorial do plano; c.4) Atendimentos número: 5016201359147 e 5016201309867, eis que (i) o ressarcimento é parcialmente indevido, tendo em vista que o contrato prevê a incidência de coparticipação de 30% (trinta por cento) a 50% (cinquenta por cento), de forma que deverá tal percentual ser decotado do valor do atendimento para efeito de ressarcimento; e (ii) o ressarcimento é indevido tendo em vista que os procedimentos realizados não foram contratados e não constavam no rol de procedimentos da ANS vigente à época dos fatos, tratando-se de ausência de cobertura. d) o levantamento, em favor da autora, total ou parcialmente, do depósito efetivado nestes autos, mediante competente alvará de levantamento de recursos; ou, na eventual improcedência desta demanda, ainda que parcialmente (o que admite pelo princípio da eventualidade) que seja o depósito do montante integral convertido em renda em favor da ré, após o trânsito em julgado, extinguindo-se a dívida, com total quitação, na forma do art. 9º § 4º c/c art. 32, §§ 1º e 2º, ambos da Lei nº 6.830/8020; e) na procedência de qualquer dos pedidos formulados, condene a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios comportados na espécie; f) a produção de todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente a juntada de novos documentos, a oitiva de testemunhas, a produção de prova pericial, e, se for o caso, a exibição de documentos que estejam em poder de terceiros. g) a distribuição dinâmica do ônus da prova, de modo a impor à requerida a incumbência de comprovar, com documentos, os atendimentos decorrentes do ABI nº 71, visto que não se aplica a presunção de legalidade dos atos administrativos à dívida aqui discutida e porque é impossível à parte autora o cumprimento do encargo em razão da peculiaridade da causa, conforme prescreve o §1º do artigo 373, do Novo Código de Processo Civil, fazendo juntar nos autos os prontuários dos atendimentos médicos prestados pelo SUS e que são objeto de cobrança da requerente, além de cópia integral do processo administrativo nº 33910025457201851; h) havendo a juntada aos autos dos documentos postulados no item “b.1”, que o presente feito passe a tramitar em segredo de justiça em razão do sigilo das informações contidas nos prontuários médicos que sustentam as cobranças de ressarcimento ao SUS.

Em contestação (id. 14870064), a ANS sustentou que os atos administrativos estão suficientemente fundamentados e motivados. Diz inexistir ilegalidade nas metodologias de valoração do ressarcimento do SUS, que foram implementadas pela ANS a partir de seu poder regulador do mercado de saúde suplementar, §§1º e 8° do art. 32 da Lei n° 9.656, de 1998, e critérios técnicos, tampouco irretroatividade do IVR, posto que a obrigação legal de ressarcir já existe desde a edição da Lei 9.656/98 (art. 32), bem como o índice de valoração do ressarcimento está dentro dos paradigmas contidos no art. 32, § 8º, da Lei 9.656/1998.

Defende, ainda, a retroatividade da Lei 9.656/1998 aos contratos firmados antes de sua vigência. Quanto às Autorizações de Internações Hospitalares (AIH,s) não há que se falar em atendimento fora da abrangência geográfica contratada, por se tratar de atendimentos efetuados em casos de urgência ou emergência, onde as operadoras estão obrigadas ao reembolso das despesas. Registra que nos casos de procedimento não coberto pelo contrato e da coparticipação é vedado limitação de prazo, em relação a valores e quantidades, nas internações hospitalares, mas é permitida coparticipação do beneficiário no custeio em casos que especifica, acrescentando que se o contrato e as "declarações apresentados pela operadora" não definir a coparticipação dos beneficiários, o ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei 9.656/1998, será cobrado.

Por fim, sustenta a impossibilidade de apresentar prontuários médicos em razão do sigilo impostos ali e que para ter acesso aos referidos prontuários os médicos auditores das operadoras devem de cadastrar junto à Secretaria de Atenção à Saúde, órgão do Ministério da Saúde, conforme o art. 9º, da Portaria SAS nº 131, de 2000, sendo que a ANS não tem atribuição de fazer qualquer ingerência nesse processo.

Requereu o julgamento antecipado da lide. A autora efetuou o depósito (id 13570373 e 13717993) e com a concordância da ré sobre sua integralidade, foi deferida a tutela de urgência (ID 287870424). A autora não se manifestou sobre a contestação, apenas requereu prova documental e pericial (id 270891309). Na decisão de id 287870424, foi deferida somente a primeira, determinando à ANS que juntasse documentos comprobatórios dos atendimentos realizados.

A ré (id 291983592) juntou documentos encaminhados pela ANS (Detalhamento dos Atendimentos Identificados), alegando caber à autora a obter os dados dos hospitais públicos vinculados ao SUS, nos quais poderá obter tais informações. Determinou-se a expedição de ofícios às unidades de saúde, o que foi cumprido pela Secretaria. Documentos apresentados pelo HUMAP-UFMS-EBSERH (id 324325561e324380116), A FUNDACAO PARA O ESTUDO E TRATAMENTO DAS DEFORMIDADES CRANIOFACIAIS - APAC (id 326790505-326789038), Fundação Serviços de Saúde de MS (id 327818123-327818878).

A SANTA CASA informou ser necessário a identificação dos pacientes (nome completo) (id 346219714 - Pág.

2) e os demais, não se manifestaram. Sobreveio a seguinte decisão: Nos autos do Processo n. 5007243-92.2021.4.03.6000, foi reconhecida a conexão da referida demanda com o presente feito (ID 333913352), determinando-se a remessa dos referidos autos para julgamento simultâneo. Ainda, naqueles autos, em face do provimento do Agravo de Instrumento n. 5001770-78.2024.4.03.0000, foi afastada a determinação para que a agravante (ANS) juntasse os documentos requeridos pela parte autora (ID 341652816), "que comprovam a realização e a extensão dos atendimentos objeto da pretensão de ressarcimento ao SUS, cujas identificações estão indicadas na inicial e documentos que a acompanharam, em especial documentos que demonstrem a realização dos atendimentos listados no extrato fornecido pela ANS relativos ao ABI n. 76, e cópia integral do processo administrativo nº 339.***.***-57/2018-51", constante da decisão de ID 308131443.

Nesse contexto, dê-se vista às partes da presente decisão, a fim de que requeiram o que entenderem de direito. Nada sendo requerido, venham os autos conclusos para sentença conjunta, nos termos do art. 55, § 1º, do CPC. A ré reiterou os termos de sua defesa e requerimento pela improcedência dos pedido (id 350480816), enquanto a autora a intimação dos demais hospitais constantes no anexo da manifestação de ID nº 296444736 (id 351211275).

Após esse ajuizamento, a autora propôs Tutela Cautelar Antecedente, também contra a ANS, que foi distribuída sob 5007243-92.2021.4.03.6000, na 2ª Vara Federal desta Subseção. Explica que a ré indeferiu seu recurso administrativo relativamente a atendimentos do mesmo ABI nº 71 (processo administrativo nº 33910025457201851), conforme Ofício nº 15823/2021/GEIRS/DIDES/ANS, acompanhado de GRU no valor de R$ 42.676,41.

Informando que pretende distribuir a ação principal após obter a liminar, formula os seguintes pedidos: a) seja determinada a abertura de uma subconta vinculada a este processo, junto à Caixa Econômica Federal – CEF ou outro banco oficial do TRF da 3ª região, com a consequente expedição da guia competente para depósito do montante integral do débito ora em discussão, tal qual prevê o inciso II, do artigo 151, do CTN, no valor total de R$ 42.676,41 (quarenta e dois mil, seiscentos e setenta e seis reais e quarenta e um centavos), com a consequente suspensão da exigibilidade do crédito; b) efetivado o depósito, que se digne determinar, imediatamente, que a ré seja intimada para que se abstenha de tomar medidas restritivas em face da autora, relativas às obrigações identificadas pela GRU n. 29412040005777529, decorrentes do processo administrativo nº 33910025457201851. (...) O pedido principal foi apresentado antes da medida liminar (ID 135117234).

Reiterou os mesmos argumentos quanto a ilegalidade do índice 1,5 da tabela IVR e a a impossibilidade de imposição do ressarcimento para contratos anteriores à Lei 9.656/98 e desobrigação de ressarcir procedimentos sem cobertura obrigatória, assim como aqueles cujo contrato está em cumprimento de carência contratual de doença pré-existente ao tempo da contratação do plano de saúde. Especifica os motivos no quadro a seguir: .

Formula os seguintes pedidos: a) o protocolo da presente inicial à medida cautelar nº 5007243-92.2021.4.03.6000, em trâmite perante a E. 2ª Vara Federal de Campo Grande, determinando-se a citação da ré, na pessoa do seu representante legal, para, querendo, apresentar contestação no prazo legal; a.1) no mesmo ato, determine à requerida que exiba nos autos, no prazo da contestação, cópia dos documentos hábeis a comprovar a realização dos atendimentos listados no extrato fornecido pela ANS relativos ao ABI nº 71, e bem assim, cópia integral do processo administrativo nº 33910025457201851, para fins de demonstração do curso do prazo prescricional, sob pena de ser reconhecida a inexigibilidade do título por falta de suporte probatório a corroborar o ato administrativo constituidor da obrigação ora combatida; b) ao final, seja julgada procedente a presente demanda para: b.1) declarar a ilegalidade, e incidentalmente a inconstitucionalidade formal do índice 1,5 fixado pela tabela IVR como fator multiplicador apto a quantificar o valor do ressarcimento ao SUS, já que o ressarcimento ao SUS deverá espelhar os valores que foram efetivamente gastos pelo Poder Público com o atendimento de usuário que possui plano de saúde; b.2) declarar o direito de a autora não ser compelida a pagar o ressarcimento ao SUS relativo aos contratos firmados anteriormente à entrada em vigor da Lei Federal nº 9.656/98, observadas as datas de vigência fixadas pelo

C. STF no julgado da Medida Cautelar e do Mérito da ADI nº 1931-8/DF, sob pena de violação ao princípio da irretroatividade normativa e da segurança jurídica, desconstituindo, nessa parte, a obrigação que vincula a autora; e c) QUANTO AO MÉRITO – ou nas questões específicas tratadas na inicial – julgue procedentes os pedidos para desconstituir as cobranças espelhadas nos atendimentos que compõem o ABI 71º, extinguindo-se as obrigações, da seguinte forma: c.1) Atendimentos número: 5016201397482, 5016201397482, 5016201366231, 5016201366253, 5016201317391, 5016201383567, 5016201383611, 5016201383776, 5016201384084, 5016201403807, 5016201413400, 5016201413487, 5016201416842, 5016201434200, 5016201441306, 5016201441471, 5016201441262, 5016201441262, 5016201376648, 5016201386394, 5016201358510, 5016201378815, 5016201384931 e 5016201915076, eis que o ressarcimento é indevido tendo em vista que os procedimentos realizados não foram contratados ou não constavam no rol de procedimentos da ANS vigente à época dos fatos, tratando-se de ausência de cobertura; c.2) Atendimento número: 5016201437038, eis que o ressarcimento é indevido tendo em vista que o atendimento foi realizado dentro do período de carência, na forma da fundamentação supra. d) o levantamento, em favor da autora, total ou parcialmente, do depósito efetivado nestes autos, mediante competente alvará de levantamento de recursos; ou, na eventual improcedência desta demanda, ainda que parcialmente (o que admite pelo princípio da eventualidade) que seja o depósito do montante integral convertido em renda em favor da ré, após o trânsito em julgado, extinguindo-se a dívida, com total quitação, na forma do art. 9º § 4º c/c art. 32, §§ 1º e 2º, ambos da Lei nº 6.830/8012; e) na procedência de qualquer dos pedidos formulados, condene a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios comportados na espécie; f) a produção de todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente a juntada de novos documentos, a oitiva de testemunhas, a produção de prova pericial, e, se for o caso, a exibição de documentos que estejam em poder de terceiros. g) a distribuição dinâmica do ônus da prova, de modo a impor à requerida a incumbência de comprovar, com documentos, os atendimentos decorrentes do ABI 71º, visto que não se aplica a presunção de legalidade dos atos administrativos à dívida aqui discutida e porque é impossível à parte autora o cumprimento do encargo em razão da peculiaridade da causa, conforme prescreve o §1º do artigo 373, do Novo Código de Processo Civil, fazendo juntar nos autos os prontuários dos atendimentos médicos prestados pelo SUS e que são objeto de cobrança da requerente, além de cópia integral do processo administrativo nº 33910025457201851; h) havendo a juntada aos autos dos documentos postulados no item “a.1”, que o presente feito passe a tramitar em segredo de justiça em razão do sigilo das informações contidas nos prontuários médicos que sustentam as cobranças de ressarcimento ao SUS.

A tutela cautelar foi deferida para autorizar o depósito e suspender a exigibilidade do crédito (ID 280563199), determinando-se, ainda, a alteração do procedimento para comum. Em contestação (ID 287751744), a ANS justificou o ajuizamento da execução fiscal nº 5010290.40.2022.4.03.6000 porque teria sido intimada da suspensão da exigibilidade do crédito somente depois de tal providência. No mais, trouxe os mesmos argumentos da contestação juntada no primeiro processo.

A autora apresentou réplica (ID 10515174) reiterando seus argumentos e insistindo na necessidade de juntada dos prontuários médicos. Em decisão de 27/11/2023 (ID 308131443), foi determinado que a ANS juntasse documentos comprobatórios dos atendimentos realizados. A ANS interpôs agravo de instrumento (ID 313317039). A ANS informou não ter interesse na produção de outras provas (ID 314436329). Em 05/08/2024, foi reconhecida a conexão com os autos nº 5010141-83.2018.4.03.6000, que tramita perante a 4ª Vara Federal de Campo Grande/MS (ID 333913352).

O agravo de instrumento foi provido em 19/08/2024 para afastar a determinação de juntada de documentos pela ANS (ID 341652814). Os autos foram redistribuídos à 4ª Vara Federal de Campo Grande/MS (ID 335583106). Relatados os processos, passo a decidi-los. DOCUMENTOS De início, cumpre observar que houve o reconhecimento da conexão entre os processos do que a autora não discordou. Assim, devem ser decididos de forma conjunta para não gerar risco de prolação de decisões conflitantes ou contraditórias.

No processo 5010141-83.2018.4.03.6000, em razão do pedido formulado pela autora, solicitei às unidades hospitalares a apresentação dos prontuários médicos relativamente aos atendimento pelo SUS que a ré pretende ressarcimento. No processo 5007243-92.2021.4.03.6000, a medida medida foi deferida, mas afastada por meio de acórdão proferido pelo TRF3. Cito a ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. RESSARCIMENTO AO SUS.

ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. ÔNUS DA PROVA. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. - Com relação ao ressarcimento ao SUS, o Governo Federal disponibiliza, por meio do sítio “gov.br”, na aba do Ministério da Saúde (www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/compromissos-e-interacoes-com-a-ans 1/espaco-ressarcimento-ao-sus-1/processos-de-ressarcimento-ao sus) informações e acesso às operadoras solicitarem cópia e vistas de processos ( https://www2.ans.gov.br/ans-idp/). - No presente caso, a agravada não apresentou quaisquer alegações quanto à impossibilidade de acesso ao referido sítio ou, ainda, de entraves na obtenção dos referidos documentos, limitando-se a afirmar que é ônus da ANS o fornecimento dos documentos. - Além disso, esta Corte tem entendimento jurisprudencial quanto ao ônus da operadora para comprovar que os atendimentos realizados fora da área de abrangência geográfica contratual não ocorreram em caráter de emergência ou urgência. - Precedentes jurisprudenciais: TRF 3ª Região, 6ª Turma, ApCiv 0004607-72.2016.4.03.6112, Rel.

Desembargador Federal LUIS ANTONIO JOHONSOM DI SALVO, julgado em 21/08/2020, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 25/08/2020 e TRF 3ª Região, 6ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5025995-74.2019.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal DIANA BRUNSTEIN, julgado em 28/02/2024, DJEN DATA: 05/03/2024) - Agravo de instrumento provido. Tratando-se de processo conexo, deve ser aplicado o mesmo entendimento ou seriam proferidas decisões conflitantes quanto à produção probatória, pelo que reconsidero as decisões de id 312138151 e 287870424 para reconhecer, com base no acórdão acima, incumbir à autora o ônus de juntar documentos para provar suas alegações.

Por outro lado, registro que a autora alega a impossibilidade de (...) comprovar que os atendimentos listados no ABI nº 71 não foram realizados (prova diabólica) ou, se foram, qual foi a extensão de tais atendimentos. Sucede que enquanto operadora, também realiza pagamentos aos seus conveniados, não sendo crível que exija comprovação da origem da despesa por meio de cópia dos prontuários em todos atendimentos.

Ademais, segundo a ré, fato não impugnado pela autora, para ter acesso aos referidos prontuários os médicos auditores das operadoras devem de cadastrar junto à Secretaria de Atenção à Saúde, órgão do Ministério da Saúde, conforme o art. 9º, da Portaria SAS nº 131, de 2000. De qualquer sorte, cabia a UNIMED apresentar os referidos documentos ou comprovar a negativa das unidades de saúde em fornecê-los, o que, somente neste caso, justificaria a expedição de ofício, mas a prova continuaria a incumbir à parte autora.

Neste sentido: ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. IMPOSSIBILIDADE JURÍDICA DO PEDIDO NÃO CONFIGURADA. DEFICIÊNCIA NA DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA PELA EMBARGANTE. PRESCRIÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE VERIFICAÇÃO ACERCA DO PRAZO DECORRIDO ENTRE O ENCERRAMENTO DO PROCESSO ADMINISTRATIVO E O AJUIZAMENTO DA EXECUÇÃO FISCAL. (...)

III - Além disso, a embargante não acostou a estes embargos cópia integral do processo administrativo. O ônus de juntar cópia do processo administrativo é do embargante, ficando este à disposição do interessado na repartição competente, conforme determinado no art. 41 da Lei nº 6.830/80, não tendo o apelante logrado comprovar que houve recusa por parte da ANS em fornecer (...)

VI – Cabia à embargante apresentar a documentação necessária à sua defesa juntamente com a petição inicial dos presentes embargos, qual seja: cópia integral do processo administrativo, cópia dos contratos de planos de saúde, cópia das declarações dos beneficiários nos casos em que se alega que não realizaram os procedimentos cobrados, cópia da sentença proferida no mandado de segurança mencionado, cópia eventual negativa dos hospitais em que realizados os procedimentos de fornecimento dos prontuários médicos dos beneficiários em tela, cópia dos documentos que comprovam quantos usuários têm os planos de saúde contratados relativos aos usuários atendidos no SUS.

VII - Contudo, assim não agiu a embargante, preferindo requerer que o Juízo expedisse ofício aos hospitais requerendo os prontuários médicos, aos contratantes dos planos de saúde para que demonstrassem quantos usuários têm contrato com a embargante.

VIII - Ao Poder Judiciário compete tais providências somente nos casos em que comprovadamente houve recusa da parte responsável por esses documentos em fornecê-los a quem lhes solicita, o que não ocorreu na espécie.

IX - Ainda, não compete ao magistrado a intimação da embargante para trazer aos autos documentos que deviam ser trazidos de início, nos termos da legislação aplicável ao caso (art. 16, § 2º, da Lei nº 6.830/80), especialmente diante dos fundamentos adotados pela ANS para indeferir as impugnações apresentadas, que, no geral, foram no sentido de não haver documentação comprobatória do alegado pela operadora de plano de saúde.

Ora, se já na esfera administrativa havia indícios de que a documentação apresentada pela apelante não era suficiente, deveria a mesma ter complementado a documentação acostada ao procedimento administrativo, a fim de instruir de forma mais completa os presentes embargos à execução fiscal. Assim, não há se falar em cerceamento de defesa.

X - Cumpre observar que a embargante alega não ter acesso aos prontuários médicos dos beneficiários atendidos, mas fundamenta sua impugnação em relação à AIH 2767598262 no fato de que o tratamento de hemorragias digestivas não possui cobertura contratual, por ser decorrente de tentativa de suicídio do beneficiário, o que não poderia ter afirmado se não teve acesso ao prontuário médico do paciente, como alegado. (...) (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0024475-93.2011.4.03.6182, Rel.

Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA, julgado em 14/12/2020, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 21/12/2020) Neste contexto, o pedido será analisado com base nos documentos apresentados nos autos. MÉRITO Pois bem. O artigo 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece: Art.

32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. Ao apreciar o RE 597064, Rel.

Min. GILMAR MENDES, o Supremo Tribunal Federal, assim decidiu: (...)

2. A cobrança disciplinada no art. 32 da Lei 9.656/98 ostenta natureza jurídica indenizatória ex lege (receita originária), sendo inaplicáveis as disposições constitucionais concernentes às limitações estatais ao poder de tributar, entre elas a necessidade de edição de lei complementar.

3. Observada a cobertura contratual entre os cidadãos-usuários e as operadoras de planos de saúde, além dos limites mínimo (praticado pelo SUS) e máximo (valores de mercado pagos pelas operadoras de planos de saúde), tal ressarcimento é compatível com a permissão constitucional contida no art. 199 da Carta Maior.

4. A possibilidade de as operadoras de planos de saúde ofertarem impugnação (e recurso, atualmente), em prazo razoável e antes da cobrança administrativa e da inscrição em dívida ativa, sendo-lhes permitido suscitar matérias administrativas ou técnicas de defesa, cumpre o mandamento constitucional do inciso LV do art. 5º da Constituição Federal.

5. O ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias. Logo, afasta-se a alegação de inconstitucionalidade da Lei de regência, devendo ser ressaltado, lado outro, que o atendimento pelo SUS ocorreu após 4 de junho de 1998, no período ressalvado pelo STF no julgado referido.

Com efeito, assentado o caráter de ressarcimento do valor cobrado, não importa saber a data da contratação do plano pelo segurado, porquanto o que a Lei determinou foi a cobrança pelo favor prestado pelo SUS ao contratante, importando inclusive em enriquecimento ilícito do plano se acaso a quantia gasta fosse suportada pelo erário. Logo, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça o ressarcimento devido ao SUS verifica-se sempre que o atendimento prestado por tal sistema a beneficiário de contrato assistencial à saúde ocorra após a vigência da Lei que o instituiu, independentemente da data em que celebrado o contrato ou seu teor. (AgRg no Ag 1075481-RJ, Rel.

Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJe 12/3/2009 e REsp 1020134-RS, Rel. Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJe 3/11/2008; (REsp 1791044/RJ, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN). Sem delongas aplico ao caso a jurisprudência do Tribunal Regional Federal da 3ª Região no tocante à controvérsia acerca dos valores da Tabela TUNEP e IRV: Os valores indicados pela Tabela TUNEP também já foram analisados à luz da razoabilidade e considerados aptos a representar os custos enfrentados pelo SUS, registrando-se que sua formação decorreu da deliberação da Diretoria Colegiada da ANS, com a participação de representantes das operadoras de planos de saúde.

Quanto ao índice de valoração do ressarcimento (IVR), conforme disposto pela Coordenadoria Geral do SUS (CG SUS), o multiplicador de 1,5 sobre os valores contidos na tabela TUNEP tem por finalidade adequar o ressarcimento a gastos públicos não enquadrados na referida tabela, como a celebração de convênios, o repasse de fundos, e o pagamento pelo poder público por serviços de saúde prestados na área privada.

A justificativa valida a metodologia do cálculo, procurando adequar o ressarcimento ao efetivo gasto enfrentado pelos cofres públicos quando da prestação da saúde (TRF 3ª Região, 6ª Turma, ApCiv 0000222-11.2016.4.03.6103, Rel. Desembargador Federal LUIS ANTONIO JOHONSOM DI SALVO, julgado em 03/12/2021, DJEN DATA: 09/12/2021). ATENDIMENTOS - PROCESSO 10141-83.2018.4.03.6000 Os atendimentos não foram analisados pela área técnica, por intempestividade do recurso, ou seja, não houve mérito administrativo.

Tampouco a ANS, nesta via judicial, apresentou os motivos para justificar a manutenção do ressarcimento, ou seja, eventual norma legal ou infralegal que autorizasse a cobrança. Assim, as impugnações aos atendimentos serão analisados a partir dos documentos juntados nestes autos. 5016100707321 - ausência de cobertura A autora alega que o transplante de córnea encontra impedimento na Cláusula 6.3, alínea “h” do contrato empresarial (id 13269467 - Pág. 6-7): Em 08/03/2013, a usuária foi incluída no plano, firmando a seguinte declaração (id 13269468 - Pág. 7): A referida IN 162/2007 estabelecia uma prazo de 24 meses para que a cobertura passasse a ser integral (art. 7º, § 1º).

Sucede que antes de findar esse prazo, a usuária realizou "eventos cirúrgicos", pelo SUS: Como se vê, não se tratava de urgência, pelo que a autora não estava obrigada a cobrir às despesas do procedimento, ao menos até 18/02/2018. Logo, não há que se falar em ressarcimento do AIH 5016100707321. 5016201356232 - ausência de cobertura A autora alega que o procedimento "hormonioterapia" não estaria coberto: No entanto, não apontou qual seria a cláusula impeditiva, não cabendo ao judiciário efetuar tal análise no contrato coletivo (id 13269470), mesmo porque alguns termos são técnicos, não sendo possível constatar se o referido procedimento estava excluído, se a unidade de saúde não era conveniada ou eventual outro motivo para caracterizar "ausência de cobertura" 5016201366528, 5016201372952, 5016201383699, 5016201393225 e 5016201412321 - - ausência de cobertura A autora alega inexistir cobertura para "Acompanhamento de Paciente p/ Adaptação de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) Uni / Bilateral", ou seja, dos procedimentos descritos nas APACs, insurge-se apenas contra o primeiro de cada atendimento.

Sucede que não apontou qual seria a cláusula impeditiva, não cabendo ao judiciário efetuar tal análise de cada contratos coletivo, mesmo porque alguns termos são técnicos. Ademais, não é possível constatar se o referido procedimento estava excluído, se a unidade de saúde não era conveniada ou eventual outro motivo para caracterizar "ausência de cobertura". Assim, deverá efetuar o ressarcimento ao SUS. 5016201411595 - coparticipação A autora alega que o plano era do tipo com coparticipação em 30% para Consultas, Exames e Procedimentos Ambulatoriais e aponta os valores de R$ 2.148,36, R$ 3.222,54 e R$ 2.685,45, defendendo que "tal percentual ser decotado do valor do atendimento para efeito de ressarcimento".

Juntou contrato de adesão da titular do plano, contendo estes eram os percentuais de coparticipação (id 13269499 - Pág. 4): Como se vê, somente consultas e exames estariam sujeitos a coparticipação.

Registre-se que consta o percentual de 20% sobre "Serviços ou Procedimentos Especiais/Procedimentos Ambulatoriais realizados", mas apenas no contrato de id 13270002 - Pág. 18, que não foi assinado, tampouco consta a data em que teria sido firmado. Assim, nada há que reparar na cobrança dos valores. 5016201371907 - coparticipação A autora alega que o plano era do tipo com coparticipação em 50% para Consultas, Exames e Procedimentos Ambulatoriais e aponta o valor de R$ 3.619,13, defendendo que "tal percentual ser decotado do valor do atendimento para efeito de ressarcimento".

Registro haver duas outras competências neste mesmo número de APAC, mas foi apontado a relativa ao seguinte valor: O contrato realmente prevê tal coparticipação (id 13270008): Assim, a autora deverá ressarcir apenas 50% do valor cobrado no APAC 5016201371907, competência 10/2016. 5016201445882 - coparticipação A autora alega que o plano era do tipo com coparticipação em 50% para Consultas, Exames e Procedimentos Ambulatoriais e aponta o valor de R$ 2.709,74, defendendo que "tal percentual ser decotado do valor do atendimento para efeito de ressarcimento".

O contrato realmente prevê tal coparticipação (id 13270011): Assim, a autora deverá ressarcir apenas 50% do valor cobrado no APAC 5016201445882, competência 12/2016. APAC 3516122927086 - abrangência A autora alega que não estava obrigada a cobrir as despesas porque o atendimento foi realizado em São Paulo, SP, fora fora da abrangência territorial do plano (Regional). Embora o plano da usuário fosse tivesse abrangência em apenas alguns municípios deste Estado (id 13270014 - Pág. 3), tratava-se de atendimento de emergencial, o que é corroborado pelos procedimentos realizados (intercorrências clínicas e tomografia) que, ademais, foram apenas dois e de pequena monta.

E como registrado, havendo dúvida sobre o caráter do atendimento, os auditores da autora poderiam verificar os documentos médicos do paciente. Assim, deverá efetuar o ressarcimento ao SUS. 5016201359147 e 5016201309867 - coparticipação e ausência de cobertura A autora alega que o procedimento "hormonioterapia" não estaria coberto e que os planos eram do tipo com coparticipação em 30% para Consultas, Exames e Procedimentos Ambulatoriais: Quanto à primeira alegação, a UNIMED não apontou qual seria a cláusula impeditiva no contrato, não cabendo ao judiciário efetuar tal análise (id 13270018), mesmo porque alguns termos são técnicos.

Ademais, não é possível constatar se o referido procedimento estava excluído, se a unidade de saúde não era conveniada ou eventual outro motivo para caracterizar "ausência de cobertura" Por outro lado, os contratos realmente previam coparticipação de 30% (id 13270011 e 13270026): Assim, a autora deverá ressarcir a ANS em apenas 70% do valor cobrado nas APACs 5016201359147 e 5016201309867. ATENDIMENTOS - PROCESSO 5007243-92.2021.4.03.6000 Nestes casos, trata-se dos atendimentos do 71° ABI cujos recursos tiveram decisão de indeferimento (id 103876853), pelo que devo adiantar a estreiteza dos limites permitidos ao Judiciário, em ações envolvendo a atuação de agências reguladoras.

Eis a ementa do Recurso Extraordinário 1.083.955 AgR, Primeira Turma, Relator Ministro LUIZ FUX, J. 28/05/2019, DJ 07/06/2019: AGRAVO INTERNO EM RECURSO EXTRAORDINÁRIO. DIREITO ECONÔMICO E ADMINISTRATIVO. CONCORRÊNCIA. PRÁTICA LESIVA TENDENTE A ELIMINAR POTENCIALIDADE CONCORRENCIAL DE NOVO VAREJISTA. ANÁLISE DO MÉRITO DO ATO ADMINISTRATIVO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. INCURSIONAMENTO NO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 279 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A capacidade institucional na seara regulatória, a qual atrai controvérsias de natureza acentuadamente complexa, que demandam tratamento especializado e qualificado, revela a reduzida expertise do Judiciário para o controle jurisdicional das escolhas políticas e técnicas subjacentes à regulação econômica, bem como de seus efeitos sistêmicos.

2. O dever de deferência do Judiciário às decisões técnicas adotadas por entidades reguladoras repousa na (i) falta de expertise e capacidade institucional de tribunais para decidir sobre intervenções regulatórias, que envolvem questões policêntricas e prognósticos especializados e (ii) possibilidade de a revisão judicial ensejar efeitos sistêmicos nocivos à coerência e dinâmica regulatória administrativa.

3. A natureza prospectiva e multipolar das questões regulatórias se diferencia das demandas comumente enfrentadas pelo Judiciário, mercê da própria lógica inerente ao processo judicial.

4. A Administração Pública ostenta maior capacidade para avaliar elementos fáticos e econômicos ínsitos à regulação. Consoante o escólio doutrinário de Adrian Vermeule, o Judiciário não é a autoridade mais apta para decidir questões policêntricas de efeitos acentuadamente complexos (VERMEULE, Adrian. Judging under uncertainty: An institutional theory of legal interpretation. Cambridge: Harvard University Press, 2006, p. 248–251).

5. A intervenção judicial desproporcional no âmbito regulatório pode ensejar consequências negativas às iniciativas da Administração Pública. Em perspectiva pragmática, a invasão judicial ao mérito administrativo pode comprometer a unidade e coerência da política regulatória, desaguando em uma paralisia de efeitos sistêmicos acentuadamente negativos.

6. A expertise técnica e a capacidade institucional do CADE em questões de regulação econômica demanda uma postura deferente do Poder Judiciário ao mérito das decisões proferidas pela Autarquia. O CONTROLE JURISDICIONAL DEVE CINGIR-SE AO EXAME DA LEGALIDADE OU ABUSIVIDADE DOS ATOS ADMINISTRATIVOS, CONSOANTE A FIRME JURISPRUDÊNCIA DESTA SUPREMA CORTE. Precedentes: ARE 779.212-AgR, Rel. Min. Roberto Barroso, Primeira Turma, DJe de 21/8/2014; RE 636.686-AgR, Rel.

Min. Gilmar Mendes, Segunda Turma, DJe de 16/8/2013; RMS 27.934 AgR, Rel. Min. Teori Zavascki, Segunda Turma, DJe de 3/8/2015; ARE 968.607 AgR, Rel. Min. Luiz Fux, Primeira Turma, DJe de 15/9/2016; RMS 24.256, Rel. Min. Ilmar Galvão, DJ de 18/10/2002; RMS 33.911, Rel. Min. Cármen Lúcia, Segunda Turma, DJe de 20/6/2016.

7. Os controles regulatórios, à luz do consequencialismo, são comumente dinâmicos e imprevisíveis. Consoante ressaltado por Cass Sustein, “as normas regulatórias podem interagir de maneira surpreendente com o mercado, com outras normas e com outros problemas. Consequências imprevistas são comuns. Por exemplo, a regulação de novos riscos pode exacerbar riscos antigos (...). As agências reguladoras estão muito melhor situadas do que os tribunais para entender e combater esses efeitos” (SUSTEIN, Cass R., "Law and Administration after Chevron”.

Columbia Law Review, v. 90, n. 8, p. 2.071-2.120, 1990, p. 2.090).

8. A atividade regulatória difere substancialmente da prática jurisdicional, porquanto: “a regulação tende a usar meios de controle ex ante (preventivos), enquanto processos judiciais realizam o controle ex post (dissuasivos); (...) a regulação tende a utilizar especialistas (...) para projetar e implementar regras, enquanto os litígios judiciais são dominados por generalistas” (POSNER, Richard A. "Regulation (Agencies) versus Litigation (Courts): an analytical framework".

In: KESSLER, Daniel P. (Org.), Regulation versus litigation: perspectives from economics and law, Chicago: The University of Chicago Press, 2011, p. 13).

9. In casu, o Conselho Administrativo de Defesa Econômica – CADE, após ampla análise do conjunto fático e probatório dos autos do processo administrativo, examinou circunstâncias fáticas e econômicas complexas, incluindo a materialidade das condutas, a definição do mercado relevante e o exame das consequências das condutas das agravantes no mercado analisado. No processo, a Autarquia concluiu que a conduta perpetrada pelas agravantes se enquadrava nas infrações à ordem econômica previstas nos artigos 20, I, II e IV, e 21, II, IV, V e X, da Lei 8.884/1994 (Lei Antitruste).

10. O Conselho Administrativo de Defesa Econômica – CADE detém competência legalmente outorgada para verificar se a conduta de agentes econômicos gera efetivo prejuízo à livre concorrência, em materialização das infrações previstas na Lei 8.884/1994 (Lei Antitruste).

11. As sanções antitruste, aplicadas pelo CADE por força de ilicitude da conduta empresarial, dependem das consequências ou repercussões negativas no mercado analisado, sendo certo que a identificação de tais efeitos anticompetitivos reclama expertise, o que, na doutrina, significa que “é possível que o controle da “correção” de uma avaliação antitruste ignore estas decisões preliminares da autoridade administrativa, gerando uma incoerência regulatória.

Sob o pretexto de “aplicação da legislação”, os tribunais podem simplesmente desconsiderar estas complexidades que lhes são subjacentes e impor suas próprias opções” (JORDÃO, Eduardo. Controle judicial de uma administração pública complexa: a experiência estrangeira na adaptação da intensidade do controle. São Paulo: Malheiros – SBDP, 2016, p. 152-155).

12. O Tribunal a quo reconheceu a regularidade do procedimento administrativo que impusera às recorrentes condenação por práticas previstas na Lei 8.884/1994 (Lei Antitruste), razão pela qual divergir do entendimento firmado no acórdão recorrido demandaria o reexame dos fatos e provas, o que não se revela cognoscível em sede de recurso extraordinário, face ao óbice erigido pela Súmula 279 do STF.

13. Agravo regimental a que se NEGA PROVIMENTO. E segundo o Superior Tribunal de Justiça, o Judiciário pode se imiscuir na análise do mérito do ato administrativo, desde que seja analisado sob o seu aspecto jurídico, e para que sejam observados, além da legalidade em sentido amplo do ato, também os princípios e mandamentos constitucionais (AgRg no REsp 1436903 – DF, Segunda Turma, Min. Herman Benjamin, DJe 04.02.2016).

Por conseguinte, devo observar os marcos estabelecidos nos referidos precedentes do Supremo Tribunal Federal, guardião máximo da Constituição Federal, e do Superior Tribunal de Justiça, competente para a última palavra em matéria infraconstitucional. Não há como reanalisar cada atendimento de forma ampla e irrestrita, como pretende a autora, mas sim, examinar se os motivos que justificaram o indeferimento do recuso administrativo conteriam flagrante ilegalidade, ou seja, se estavam em desacordo com os documentos apresentados pela operadora ou com a legislação então vigente, questões que deveriam ser apontadas pela parte autora.

Com essa ressalva, passo a analisar os atendimentos impugnados, a partir da Análise Técnica efetuada pela ANS: APAC 5016201397482 - Ausência de cobertura Número de APAC referido em duplicidade na tabela apresentada pela operadora na petição inicial. Defesa de procedimento divergente do constante no Ofício ABI 71 (8193342). Alegação de não cobertura para o procedimento AAIS - ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE P/ ADAPTACAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL.

Contudo, APAC indicada refere-se a "acompanhamento de pacientes no pré transplante de órgãos". Inviabilizada a análise. Com efeito, na petição inicial a autora aponta o mesmo número para dois usuários e alega que o ressarcimento é indevido tendo em vista que os procedimentos realizados não foram contratados ou não constavam no rol de procedimentos da ANS vigente à época dos fatos, tratando-se de ausência de cobertura.

Juntou os contratos, com a seguinte informação: Sucede que no documento que acompanhou o Ofício nº 15823/2021/GEIRS/DIDES/ANS e a GRU, verifica-se que o APAC 5016201397482 refere a procedimento diverso: Assim, nada há que reparar na cobrança. APAC 5016201366231 - ausência de cobertura AASI - ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE P/ ADAPTACAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL Trata-se de plano empresarial.

Não foi apresentada proposta de adesão da beneficiária ou declaração da pessoa jurídica a qual estaria associada, inviabilizando assim a vinculação da beneficiária ao contrato apresentado. Inviabilizada a análise de mérito. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS. Na petição inicial a autora aponta que o ressarcimento é indevido tendo em vista que os procedimentos realizados não foram contratados ou não constavam no rol de procedimentos da ANS vigente à época dos fatos, tratando-se de ausência de cobertura.

Sucede que nos contratos apresentados não consta o nome Inocência Ortega de Paula, não sendo possível, assim, verificar se os documentos se referem a essa pessoa: Assim, nada há que reparar na cobrança. 5016201403807- Ausência de cobertura Defesa de procedimento divergente do constante no Ofício ABI 71 (8193342). Alegação de não cobertura para o procedimento de TRANSPLANTE SIMULTÂNEO DE PÂNCREAS E RIM.

Contudo, APAC indicada refere-se a "AAIS - ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE P/ ADAPTACAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL.". Inviabilizada a análise. Nas figuras a seguir, confirma-se as alegações da ré: E ainda que se tratasse de erro material, a autora não apontou qual seria a cláusula contratual que impedira a cobertura. Assim, nada há que reparar na cobrança. 5016201317391 Ausência de cobertura Número de APAC inexistente no Ofício ABI 71 (8193342).

Assiste razão à ANS uma vez que não consta atendimento com esse número no extrato que acompanha o Ofício nº 15823/2021/GEIRS/DIDES/ANS (ID 103876860). 5016201383567, 5016201383611, 5016201383776, 5016201384084, 5016201413400, 5016201413487, 5016201416842, 5016201434200, 5016201441306, 5016201441471, 5016201358510, 5016201378815 e 5016201915076 - Ausência de cobertura AASI - ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE P/ ADAPTACAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL A alegação não é procedente, tendo em vista que a segmentação ambulatorial cobre as consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS. Com efeito, trata-se de exames e outros procedimentos, cujos valores indicam que não seriam complexos: Ademais, a autora não apontou qual seria a cláusula contratual que impedira a cobertura e, ademais, trata-se de mérito administrativo, pelo que não é possível sua revisão por decisão judicial, nos termos da jurisprudência mencionada. Logo, nada há que reparar na cobrança. 5016201441262 - Ausência de cobertura Defesa de APAC referida em duplicidade na tabela apresentada na petição inicial.

Inviabilizada a análise. Da mesma forma que o atendimento anterior, o autor referiu-se ao número em duplicidade e para pessoas diversas: Juntou os contratos, com a seguinte informação: O detalhamento aponta os seguintes procedimentos na APAC, pressupondo que a insurgência diz respeito ao usuário "Fausto Godoi": Reitero, assim, os argumentos anteriores, ou seja, que se trata de exames e outros procedimentos, cujos valores indicam que não seriam complexos e, ademais, a autora não apontou qual seria a cláusula contratual que impedira a cobertura.

Trata-se de mérito administrativo, pelo que não é possível sua revisão por decisão judicial, nos termos da jurisprudência mencionada, mantendo-se a cobrança. 5016201376648, 5016201386394 - Ausência de cobertura ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE PÓS TRANSPLANTE DE RIM FIGADO CORACAO PULMAO CELULASTRONCO HEMATOPOETICAS E/OU PANCREAS A alegação não é procedente, tendo em vista que a segmentação ambulatorial cobre as consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS. O detalhamento aponta um acompanhamento e que, em razão do valor e da quantidade (uma), provavelmente equivale à consulta: E da mesma forma que os atendimentos anteriores, autora não apontou qual seria a cláusula impeditiva e se trata de mérito administrativo, pelo que não é possível sua revisão por decisão judicial, mantendo-se a cobrança. 5016201384931 - Ausência de cobertura ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE P/ ADAPTACAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) Não foi apresentado qualquer documento.

Inviabilizada, portanto, a análise de mérito. Devido o ressarcimento ao SUS. Com efeito, a autora não juntou qualquer documento alusivo ao APAC (id 135127366), o qual se refere a AASI: De qualquer forma, reitero os argumentos anteriores, pelo que nada há que reparar na cobrança. 5016201437038 - Cobertura Parcial Temporária - DLP AASI - ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE P/ ADAPTACAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL A operadora alegou ausência de cobertura assistencial ao procedimento IMITANCIOMETRIA.

No entanto, referida alegação da operadora não é procedente, tendo em vista que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do atendimento previa cobertura para o procedimento realizado, com a nomenclatura abaixo. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS nestes casos. Procedimento mencionados pela operadora Previsão de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos da ANS - RN nº 387/2016 IMITANCIOMETRIA IMPEDANCIOMETRIA (MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA) A autora aponta o exame secundário, pelo que, o qual refere-se a IMITANCIOMETRIA: Segundo a ré, o exame possuiria cobertura obrigatória pois estaria no Rol de Procedimentos da ANS - RN nº 387/2016, enquanto a autora não apontou a cláusula contratual que excluiria o exame, tampouco a legislação que poderia ampará-la.

Trata-se de mérito administrativo, pelo que não é possível sua revisão por decisão judicial, nos termos da jurisprudência mencionada.

Diante do exposto:

1. Julgo parcialmente procedente o pedido formulado no processo nº 5010141-83.2018.4.03.6000) para (1) excluir a parcela de coparticipação, correspondente a 50% nos APACs 5016201371907 e 5016201445882 e de 30% nos APACs 5016201359147 e 5016201309867, referidos no Ofício nº 19659/2018/GEIRS/DIDES/ANS. (2) Condeno a ré a pagar honorários advocatícios aos advogados da autora, que fixo nos percentuais mínimos estabelecidos no art. 85, § 3º, I a V, do CPC, sobre o valor excluído; e em razão da sucumbência recíproca, a autora deverá pagar a mesma verba aos Procuradores da ANS, fixados sobre o valor remanescente. (3) A autora arcará com metade das custas, ficando a ré isenta de sua cota parte. (4) Com o trânsito em julgado, o depósito judicial deverá ser levantado por cada parte, na proporção em que foi vencedora.

2. Julgo improcedente o pedido formulado no processo 5007243-92.2021.4.03.6000, condenando a autora a pagar honorários aos Procuradores da ré, fixados nos percentuais mínimos estabelecidos no art. 85, § 3º, I a V, do CPC, sobre o valor atualizado da causa. Custas pela autora. P.R.I. Se houver recurso, intime-se a parte recorrida para oferecer contrarrazões. Após, ao E. TRF da 3a. Região. Sentença não sujeita a reexame necessário (art. 496 do CPC).

Não havendo recurso, certifique-se o trânsito em julgado e, oportunamente, arquivem-se os autos. Campo Grande, MS, 11 de março de 2025. PEDRO PEREIRA DOS SANTOS JUIZ FEDERAL

Diante do exposto, intime-se a ANS para no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar os prontuários médicos, com todo detalhamento do atendimento médico presente na ABI 71, bem como, trazer aos autos relatório constando, os atendimentos realizados pela rede pública, com nome do usuário/beneficiário, código do beneficiário ou outro dado para identificação ou número da carteira de identificação (da UNIMED), data e local do procedimento, tipo/extensão do atendimento ou os medicamentos aplicados, conforme declaração no ABI (Aviso de Beneficiários Identificados), que originou a cobrança, além da juntada de novos documentos pertinentes ao deslinde da lide.

Com a apresentação dos documentos, faça constar a secretaria a opção ‘sigilo do documento’ no PJe, bem como, dê-se ciência à autora dos documentos juntados. Após, nada sendo requerido, tornem os autos conclusos para a

SENTENÇA. Intimem-se. Campo Grande, MS, 18 de maio de 2023. PEDRO PEREIRA DOS SANTOS JUIZ FEDERAL