5011925-47.2022.4.03.6100

MANDADO DE SEGURANÇA CÍVEL (120) Nº 5011925-47.2022.4.03.6100 / 6ª Vara Cível Federal de São Paulo IMPETRANTE: CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA Advogados do(a) IMPETRANTE: BRUNA GESTAL YAMAGUTI - SP447227, GISELE HEROICO PRUDENTE DE MELLO - SP185771, MARCUS VINICIUS PERELLO - SP91121 IMPETRADO: AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, DIRETOR PRESIDENTE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR S E N T E N Ç A

Vistos. Trata-se de mandado de segurança impetrado por CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA em face de ato do DIRETOR PRESIDENTE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, objetivando que a autoridade impetrada condicione a abertura de Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) à comprovação do efetivo pagamento dos serviços pelo beneficiário para que faça jus ao reembolso e, caso haja a abertura das NIPs sem essa comprovação, que fique vedado o seu cômputo no indicador de fiscalização a ser divulgado pela ANS.

Narra estar sendo vítima de atos fraudulentos praticados por prestadores de serviços não credenciados, que postulam o recebimento de valores relativos a reembolso, sem que tenha havido o desembolso do pagamento pelos usuários dos planos de saúde. Alega que, uma vez que o valor do reembolso é, em regra, menor que o valor cobrado pelos serviços, os próprios prestadores estariam abrindo reclamação junto à ANS em nome dos consumidores, alegando recusa indevida do plano em reembolsar o valor integral dos serviços.

Sustenta, em síntese, a omissão da autoridade impetrada uma vez que, não obstante o poder que possui para coibir práticas ilegais que afrontam o direito dos consumidores e das operadoras, nada faz para coibir tais praticas desses prestadores, tendo inclusive penalizado as operadoras, com más avaliações e multas pecuniárias. Foi determinada a oitiva prévia da autoridade (ID 251831994), que prestou informações ao ID 253297999, aduzindo a impossibilidade de alteração dos procedimentos de abertura dos processos administrativos, sem a realização de prévia análise de impacto regulatório.

Aduz, ainda, que as medidas pleiteadas dificultariam a formulação de reclamações pelos usuários, atravancando a atividade fiscalizatória e o acesso dos consumidores à ANS. Foi proferida decisão que indeferiu a liminar (ID 253473583). O Ministério Público Federal informou não vislumbrar interesse público que justifique sua intervenção no feito (ID 256506722).

É o relatório.

Decido. Ausentes as preliminares e presentes as condições da ação e pressupostos processuais, passo à análise do mérito. A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 29, dispõe que as infrações imputadas às operadoras de planos de saúde serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo à ANS dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias e prazos.

Por sua vez, a Resolução Normativa nº 483/2022 do Ministério da Saúde e Agência Nacional de Saúde Suplementar, que prevê os procedimentos adotados pela ANS para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias, dispõe sobre a instauração da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), nos seguintes termos: Art. 5º O procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar - NIP consiste em um instrumento que visa à solução de conflitos entre beneficiários e Operadoras de planos privados de assistência à saúde - operadoras, inclusive as administradoras de benefícios, constituindo-se em uma fase pré-processual.

Parágrafo único. A NIP é classificada em:

I - NIP assistencial: a notificação que terá como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial; e

II - NIP não assistencial: a notificação que terá como referência outros temas que não a cobertura assistencial, desde que o beneficiário seja diretamente afetado pela conduta e a situação seja passível de intermediação. Nos termos do artigo 6º, todas as demandas que se enquadrem nas definições do parágrafo único do art. 5°, recepcionadas pela ANS por quaisquer de seus canais de atendimento, serão automaticamente registradas no procedimento da NIP.

Trata-se de norma que assegura o amplo acesso dos consumidores à ANS, facilitando a comunicação de eventuais infrações para que possam ser investigadas pelo órgão fiscalizatório. A parte impetrante pretende, no tocante às reclamações referentes aos reembolsos, que a instauração da NIP seja condicionada à comprovação do efetivo desembolso dos valores pelo consumidor. Todavia, entendo que a pretensão da parte impetrante ensejaria indevida restrição ao acesso dos usuários à ANS, dificultando a apresentação de reclamações perante a agência.

As notas fiscais ou recibos de pagamento emitidos pelos prestadores de serviço indicam uma presunção da efetiva realização do pagamento pelo consumidor, incumbindo à operadora do plano de saúde a comprovação (ou ao menos a apresentação de indícios) da alegada fraude. Não se ignora a gravidade da conduta noticiada pela operadora, todavia não se pode admitir o cerceamento do acesso dos usuários à ANS, com a imposição de obstáculos à formulação de reclamações, como forma de obstar a prática ilícita noticiada.

Ademais, cumpre ressaltar que a Lei nº 13.848/2019, ao dispor sobre a gestão, a organização, o processo decisório e o controle social das agências reguladoras, traz previsão expressa sobre a necessidade de prévia realização de análise de impacto regulatório, para a edição e alteração de atos normativos de interesse geral de agentes econômicos ou de usuários dos serviços prestados: Art. 6º A adoção e as propostas de alteração de atos normativos de interesse geral dos agentes econômicos, consumidores ou usuários dos serviços prestados serão, nos termos de regulamento, precedidas da realização de Análise de Impacto Regulatório (AIR), que conterá informações e dados sobre os possíveis efeitos do ato normativo.

Assim, não resta demonstrada violação a direito líquido e certo da impetrante.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil, DENEGO A SEGURANÇA. Sem condenação em honorários advocatícios (art. 25 da Lei nº 12.016/2009). Custas processuais na forma da lei. Após o trânsito em julgado, remetam-se os autos ao arquivo, observadas as formalidades legais. P. R.

I. C. SÃO PAULO, 15 de setembro de 2022.

MANDADO DE SEGURANÇA CÍVEL (120) / nº 5011925-47.2022.4.03.6100 / 6ª Vara Cível Federal de São Paulo IMPETRANTE: CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA Advogados do(a) IMPETRANTE: GISELE HEROICO PRUDENTE DE MELLO - SP185771, MARCUS VINICIUS PERELLO - SP91121, BRUNA GESTAL YAMAGUTI - SP447227 IMPETRADO: AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, DIRETOR PRESIDENTE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR D E C I S Ã O

Vistos. Trata-se de mandado de segurança impetrado por CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA em face de ato do DIRETOR PRESIDENTE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, objetivando, em sede liminar, que a autoridade impetrada condicione a abertura de Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) à comprovação do efetivo pagamento dos serviços pelo beneficiário para que faça jus ao reembolso e, caso haja a abertura das NIPs sem essa comprovação, que fique vedado o seu cômputo no indicador de fiscalização a ser divulgado pela ANS.

Narra estar sendo vítima de atos fraudulentos praticado por prestadores de serviços não credenciados, que postulam o recebimento de valores relativos a reembolso, sem que tenha havido o desembolso do pagamento pelos usuários dos planos de saúde. Alega que, uma vez que o valor do reembolso é, em regra, menor que o valor cobrado pelos serviços, os próprios prestadores estariam abrindo reclamação junto à ANS em nome dos consumidores, alegando recusa indevida do plano em reembolsar o valor integral dos serviços.

Sustenta, em síntese, a omissão da autoridade impetrada uma vez que, não obstante o poder que possui para coibir práticas ilegais que afrontam o direito dos consumidores e das operadoras, nada faz para coibir as praticas desses prestadores, tendo inclusive penalizado às operadoras, com más avaliações e multas pecuniárias. Foi determinada a oitiva prévia da autoridade (ID 251831994), que prestou informações ao ID 253297999, aduzindo a impossibilidade de alteração dos procedimentos de abertura dos processos administrativos, sem a realização de prévia análise de impacto regulatório.

Aduz, ainda, que as medidas pleiteadas dificultariam a formulação de reclamações pelos usuários, atravancando a atividade fiscalizatória e o acesso dos consumidores à ANS.

É o relatório.

Decido. Para a concessão de liminar, exige-se a demonstração do fumus boni iuris e do periculum in mora. A Resolução Normativa nº 483/2022 do Ministério da Saúde, que prevê os procedimentos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias, dispõe sobre a instauração da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), nos seguintes termos: Art. 5º O procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar - NIP consiste em um instrumento que visa à solução de conflitos entre beneficiários e Operadoras de planos privados de assistência à saúde - operadoras, inclusive as administradoras de benefícios, constituindo-se em uma fase pré-processual.

Parágrafo único. A NIP é classificada em:

I - NIP assistencial: a notificação que terá como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial; e

II - NIP não assistencial: a notificação que terá como referência outros temas que não a cobertura assistencial, desde que o beneficiário seja diretamente afetado pela conduta e a situação seja passível de intermediação. Nos termos do artigo 6º, todas as demandas que se enquadrem nas definições do parágrafo único do art. 5°, recepcionadas pela ANS por quaisquer de seus canais de atendimento, serão automaticamente registradas no procedimento da NIP.

Trata-se de norma que assegura o amplo acesso dos consumidores à ANS, facilitando a comunicação de eventuais infrações para que possam ser investigadas pelo órgão fiscalizatório. A parte impetrante pretende que, no tocante às reclamações referentes aos reembolsos, que a instauração da NIP seja condicionada à comprovação do efetivo desembolso dos valores pelo consumidor. Todavia, entendo que a pretensão da parte impetrante ensejaria indevida restrição ao acesso dos usuários à ANS, dificultando a apresentação de reclamações perante a agência.

As notas fiscais ou recibos de pagamento emitidos pelos prestadores de serviço indicam uma presunção da efetiva realização do pagamento pelo consumidor, incumbindo à operadora do plano de saúde a comprovação (ou ao menos a apresentação de indícios) da alegada fraude. Não se ignora a gravidade da conduta noticiada pela operadora, todavia não se pode admitir o cerceamento do acesso dos usuários à ANS, com a imposição de obstáculos à formulação de reclamações, como forma de obstar a prática ilícita noticiada.

Ademais, cumpre ressaltar que a Lei nº 13.848/2019, que dispõe sobre a gestão, a organização, o processo decisório e o controle social das agências reguladoras, traz previsão expressa acerca da necessidade de prévia realização de análise de impacto regulatório, para a edição e de alteração de atos normativos de interesse geral de agentes econômicos ou de usuários dos serviços prestados: Art. 6º A adoção e as propostas de alteração de atos normativos de interesse geral dos agentes econômicos, consumidores ou usuários dos serviços prestados serão, nos termos de regulamento, precedidas da realização de Análise de Impacto Regulatório (AIR), que conterá informações e dados sobre os possíveis efeitos do ato normativo.

Diante do exposto, ao menos em sede de cognição sumária, não se verifica a probabilidade do direito alegado, de forma que INDEFIRO A LIMINAR. Tendo em vista que já foram apresentadas as informações pela autoridade impetrada, dê-se ciência ao órgão de representação judicial da pessoa jurídica interessada, enviando-lhe cópia da inicial, sem documentos, nos termos do artigo 7º, II, da Lei nº 12.016/2009.

Oportunamente, dê-se vista ao Ministério Público Federal e, na sequência, tornem os autos conclusos para prolação de sentença.

I. C. São Paulo, 10 de junho de 2022.

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL DE PRIMEIRO GRAU MANDADO DE SEGURANÇA CÍVEL (120) Nº 5011925-47.2022.4.03.6100 / 6ª Vara Cível Federal de São Paulo IMPETRANTE: CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA Advogados do(a) IMPETRANTE: GISELE HEROICO PRUDENTE DE MELLO - SP185771, MARCUS VINICIUS PERELLO - SP91121, BRUNA GESTAL YAMAGUTI - SP447227 IMPETRADO: AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, DIRETOR PRESIDENTE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR D E S P A C H O

Vistos. Trata-se de mandado de segurança impetrado por CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA em face de ato coator praticado pelo DIRETOR PRESIDENTE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, objetivando, em sede de liminar, que a autoridade impetrada condicione a abertura de Notificações de Intermediação Preliminar (“NIPs”) à comprovação do efetivo pagamento dos serviços pelo beneficiário para que faça jus ao reembolso e, caso haja a abertura das Notificações de Intermediação Preliminar (“NIPs”) sem essa comprovação, que fique vedado o computo dessas Notificações de Intermediação Preliminar (“NIPs”) no indicador de fiscalização a ser divulgado pela ANS.

Narra ser operadora de plano privado de assistência médica e odontológica, cadastrada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob nº 37.995-6, com autorização para a comercialização de planos de saúde. Relata estar sendo vítima de atos fraudulentos praticado por prestadores de serviços não credenciados (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) em razão da autoridade impetrada permitir a instauração de procedimentos administrativos (NIPs), sem a exigência de prévia demonstração da prova do desembolso das despesas, em afronta ao disposto no artigo 18 do Entendimento ANS DIFIS nº 8/17 permite aos planos de assistência à saúde exigir tal prova.

Informa que pratica fraudulenta é conhecida como “reembolso sem desembolso” ou “reembolso assistido ou inteligente”. Descreve que, sob a falsa promessa de tratamentos sem custos, com pagamento integral (via reembolso), prestadores de serviços não credenciados (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) ludibriam os consumidores a utilizarem seus serviços, desobrigando o paciente momentaneamente do pagamento dos serviços, exigindo, em contrapartida, a cessão de crédito do reembolso securitário, com o fornecimento da senha de acesso ao portal ou aplicativo do plano de saúde.

Afirma que os prestadores de serviços não credenciados (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) tomam ciência do valor do reembolso dos procedimentos e cobram de acordo com esses valores, emitindo Nota fiscal com o carimbo de “pago” ou “quitada” sem que o consumidor tenha desembolsado pelos serviços, sendo o valor do reembolso repassado aos prestadores. Todavia, na maior parte das vezes, os valores contratados a título de reembolso das despesas havidas na livre escolha são inferiores àqueles cobrados pelos prestadores de serviços, de forma que os próprios prestadores, em nome do consumidor, abrem reclamação junto à ANS alegando recusa indevida do plano em reembolsar o valor integral dos serviços.

Reporta a existência de inúmeras ações judiciais onde os beneficiários são cobrados pelos prestadores de serviços para pagar a quantia não reembolsada, bem como a cobrança por serviços não prestados aos beneficiários. Sustenta, em síntese, a omissão da autoridade impetrada uma vez que, não obstante o poder que possui para coibir práticas ilegais que afrontam o direito dos consumidores e das operadoras, nada faz para coibir as praticas desses prestadores, ao contrário, tem penalizado às operadoras, impondo-lhes queda na avaliação e aplicando multas pecuniárias.

Vieram os autos conclusos.

É o relatório.

Decido. Em análise sumária, inerente à apreciação da liminar em mandado de segurança, entendo ser necessária a prévia oitiva da autoridade coatora. Assim, notifique-se a autoridade impetrada para que preste as necessárias informações, no prazo de 10 (dez) dias. Após a manifestação da impetrada, tornem os autos à conclusão imediata para apreciação da liminar.

Intime-se.

Cumpra-se. SÃO PAULO, 26 de maio de 2022.