Procedimento Comum Cível 5004439-10.2019.4.03.6102 - TRF3

Procedimento Comum Cível 5004439-10.2019.4.03.6102 - TRF3 | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA APELANTE: UNIMED NORDESTE PAULISTA - FEDERACAO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MEDICAS Advogados do(a) APELANTE: CATARINA DE MATOS NALDI - SP306733-A, ANA PAULA TEODORO - SP362008-A APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR OUTROS PARTICIPANTES: APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5004439-10.2019.4.03.6102 RELATOR: Gab. 08 - DES. FED. CARLOS MUTA APELANTE: UNIMED NORDESTE PAULISTA - FEDERACAO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MEDICAS Advogados do(a) APELANTE: CATARINA DE MATOS NALDI - SP306733-A, ANA PAULA TEODORO - SP362008-A APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR R E L A T Ó R I O APELANTE: UNIMED NORDESTE PAULISTA - FEDERACAO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MEDICAS Advogados do(a) APELANTE: CATARINA DE MATOS NALDI - SP306733-A, ANA PAULA TEODORO - SP362008-A APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR V O T O Senhores Desembargadores, rejeita-se a preliminar de nulidade por cerceamento de defesa no indeferimento de prova pericial. Acórdão - PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5004439-10.2019.4.03.6102 RELATOR: Gab. 08 - DES. FED. CARLOS MUTA Trata-se de apelação à sentença de procedência parcial de ação anulatória, proposta por UNIMED Nordeste Paulista em face da ANS, para obstar a cobrança do crédito de ressarcimento ao SUS no valor de R$ 116.072,92, objeto da GRU 29412040003778573. Alegou-se, em suma, que (1) houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado sem a produção de prova pericial; (2) o beneficiário da AIH 351711662134 foi excluído do plano anteriormente ao atendimento, sendo indevido, pois, o ressarcimento; (3) é inexigível o ressarcimento ao SUS nos contratos de plano de saúde na modalidade pós pagamento em custo operacional e (4) há excesso de cobrança pela aplicação do IVR/TUNEP, cujos valores não guardam equivalência com os efetivamente praticados pelo SUS, gerando enriquecimento sem causa, impondo-se a apresentação dos valores de cada procedimento de forma documental pela ANS. Houve contrarrazões. É o relatório. APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5004439-10.2019.4.03.6102 RELATOR: Gab. 08 - DES. FED. CARLOS MUTA Trata-se de controvérsia essencialmente de direito, passível de comprovação documental, cujo ônus recai sobre à autora (artigo 373, I, CPC). Se, produzida a prova documental, ainda assim houvesse dúvida, não vencida pelo exame dos autos ou mediante aplicação de soluções legais de avaliação probatória, seria o caso, somente então, de cogitar de outras providências instrutórias, não sendo esta, porém, a situação do feito em apreciação. O julgamento de mérito desfavorável à autora resultou, como visto, não de cerceamento de defesa, mas da própria avaliação feita pela sentença sobre a pretensão em si à luz da legislação, conforme demonstrado nos autos. Logo, inexistente nulidade no julgamento, solução esta que, de resto, se alinha ao que, em casos análogos, tem decidido a Turma: ApCiv 0000236-03.2013.4.03.6102, Rel. Des. Fed. MAIRAN MAIA, e-DJF3 27/02/2019: “EMBARGOS À EXECUÇÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. RESSARCIMENTO OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. REPERCUSSÃO GERAL. RE 597064-RJ. TEMA 345. IVR. 1. O CPC, no art. 332, assegura a produção de todos os meios de prova legalmente admissíveis, bem como os moralmente legítimos. Contudo, referida norma não atribui à parte direito de produção de prova desnecessária ou incompatível com os fatos e fundamentos jurídicos expostos na inicial. 2. O entendimento do STJ é de que a prescrição para a cobrança da dívida ativa de natureza não tributária é quinquenal, com base no Decreto 20.910/1932. 3. "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos". 4. Não restou comprovado que a aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR é superior à média do praticado pelas operadoras de planos de saúde. 5. Apelação improvida.” No mérito, o artigo 32 da Lei 9.656/1998, que instituiu o ressarcimento ao SUS, foi objeto do RE 597.064, Rel. Min. GILMAR MENDES, em repercussão geral, em que se decidiu que "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos" (Tema/Tese 345). Houve trânsito em julgado de tal decisão em 14/05/2021, inviabilizando qualquer irresignação quanto à aplicação do precedente. Por sua vez, o regime de contratação firmado entre as partes, ainda que na modalidade de custo operacional, não é relevante para obstar a cobrança que, nos termos da Lei 9.656/1998, vincula-se ao efetivo atendimento médico-assistencial com recursos públicos a beneficiários de planos privados de assistência à saúde, independentemente da modalidade contratada. Neste sentido: ApCiv 0003885-68.2016.4.03.6102, Rel. Des. Fed. NELTON DOS SANTOS, e - DJF3 Judicial 1 24/03/2020: “PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ANULATÓRIA DE DÉBITO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS. ART. 32. LEI Nº 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. STF. TABELA TUNEP. APLICAÇÃO DO ÍNDICE DE VALORIZAÇÃO DO RESSARCIMENTO - IVR. HONORÁRIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA. PARÂMETRO LEGAL. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. A presente demanda versa sobre a validade da cobrança relativa ao ressarcimento ao SUS, obrigação trazida pelo art. 32 da Lei nº 9.656/98.O Plenário da Suprema Corte, recentemente, em 07/02/2018, aprovou tese em recurso com repercussão geral (RE 597.064), relatada pelo ministro Gilmar Mendes, reafirmando a constitucionalidade do ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98.(...). No que concerne à alegação da apelante sobre a irregularidade nas cobranças referentes a usuários vinculados a contratos de "custo operacional", consistente em planos de assistência à saúde com "pós-pagamento no sistema de custo operacional" também não merece prosperar. Isso porque assente a interpretação de que não existe distinção legal a autorizar a exclusão do ressarcimento ao SUS no caso de prestação de serviços a usuário de planos de saúde "pós-pagos" ou na modalidade "custo operacional", vez que determinante, para justificar a cobrança, é a existência da despesa gerada ao sistema público de saúde, em razão do atendimento, com recursos públicos, de usuário que possui plano de saúde privado, quaisquer que sejam as características e, assim, independentemente do regime de pagamento dos respectivos serviços, por parte dos contratantes. (...). Apelação não provida.” Em relação à AIH 3517116621634, não se provou que o atendimento foi prestado a quem não estava integrado ao quadro de beneficiários do plano de saúde, com observância do regramento específico da espécie, sendo insuficiente juntada de impressão de tela de consulta de sistema interno, produzida unilateralmente e sem maiores detalhes da situação concreta. Com efeito, para obstar o ressarcimento ao SUS é necessário que a operadora comunique, previamente ao atendimento, o desligamento à ANS, nos termos do artigo 20 da Lei 9.656/1998 e normas administrativas, sem o que resta exigível a cobrança do crédito lançado. Ressalte-se que a AIH, em que se funda a exigência, é ato administrativo, dotado de presunção de legitimidade e veracidade, cabendo à operadora, em caso de impugnação, produzir a prova do fato constitutivo do direito alegado, o que não se verificou. A propósito: ApCiv 0030152-98.2007.4.03.6100, Rel. Des. Fed. MARCELO SARAIVA, e - DJF3 Judicial 1 27/07/2020: “ADMINISTRATIVO. AÇÃO ORDINÁRIA. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE DA EXIGÊNCIA. JULGAMENTO DO RE 597.064/RJ, SUBMETIDO À SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. CARÊNCIA. DESCARACTERIZAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. TABELA TUNEP. LEGALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. I - O C. STF ao apreciar o RE n° 597064/RJ, submetido à sistemática da repercussão geral, decidiu pela constitucionalidade do ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04.06.1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos. VII - Com efeito, a Lei nº 9.656/98, em seus arts. 12, V e VI, e 35-C, assegura a obrigatoriedade da cobertura contratual. Desse modo, caberia à autora o ônus de comprovar, tendo em conta a presunção de legalidade dos atos administrativos, não ser o caso de atendimento emergencial ou urgencial, hipótese em que se torna obrigatória a cobertura. (…) VIII - Outrossim, se o usuário se encontra desvinculado do plano de saúde, o ônus pelo atendimento no Sistema Integrado de Saúde é do Estado, e não das operadoras. Todavia, cumpre à Operadora do plano de saúde comprovar que cientificou a ANS da exclusão do usuário, anteriormente à prestação do atendimento, nos termos dos arts. 20 da Lei nº 9.656/98, 1º, 5º e 9º da RDC nº 03/00 e 4º da RN 17/02, o que não ocorreu no caso dos autos, nada lhe valendo a prova posterior feita nos autos, não cabendo aqui a aplicação do art. 333 do CPC em desfavor da ANS. Ainda, meros “prints” do sistema unilateral da Operadora do plano de saúde não tem o condão de afastar a presunção de legitimidade e veracidade dos atos administrativos impugnados. (…) XV - Recurso adesivo da autora improvido. Recurso de apelação da ANS provido.” No tocante à alegação de excesso de cobrança, em razão da utilização da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada pela Resolução CONSU 23/1999, ou do IVR (Índice de Valoração do Ressarcimento), instituído pela Resolução Normativa ANS 251/2011, não restou comprovado que os valores cobrados superam a média dos praticados pelas operadoras para efeito de violação do artigo 32, § 8º, da Lei 9.656/1998. Tratou-se, de resto, de tabela cujos valores foram fixados em processo participativo, inclusive com o envolvimento das operadoras de planos de saúde e de gestores das unidades prestadoras de serviços de saúde. Acerca da validade da TUNEP e do IVR tem decidido esta Turma: ApCiv 5000194-58.2021.4.03.6110, Rel. Des. Fed. NELTON DOS SANTOS, intimação via sistema 21/01/2022: "PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI N.º 9.656/1998. UTILIZAÇÃO DO ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO (IVR). ALEGAÇÃO DE EXCESSO DE COBRANÇA. IMPROCEDENTE. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. 1. Trata-se de embargos à execução fiscal, opostos no intuito de afastar o ressarcimento ao SUS, nos termos do art. 32 da Lei n.º 9.656/98, sob a alegação de que é ilegal a aplicação do Índice de Valorização do Ressarcimento (IVR), pois a multiplicação (por 1,5) aumenta em 50% (cinquenta por cento), o valor do ressarcimento da operadora de saúde. 2. O artigo 32, caput, e §§ 3º e 5º, da Lei 9.656/1998 outorga à ANS o poder de definir normas, efetuar a cobrança e inscrever em dívida ativa as importâncias a título de ressarcimento ao SUS. Assim, desde a edição da Lei nº 9.656/98, é possível a exigência de reembolso, em favor das instituições integrantes do SUS, dos valores gastos com atendimento médico prestado para beneficiários de serviços contratados com operadoras de planos de assistência médica. 3. Não se verifica qualquer excesso de cobrança promovido pelo Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR. O ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/98, que confere a Agência Nacional de Saúde Suplementar o poder de polícia administrativo. No âmbito do poder regulamentar que lhe foi conferido, foram editadas as Resoluções RDC nº 17/2000, RN nº 185/2008, RN nº 240/2010, RN nº 251/2011, entre outras. O artigo 4º da RN nº 185/2008 dispõe que o valor de ressarcimento ao SUS resulta da multiplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, estipulado em 1,5 (um vírgula cinco), pelo valor lançado no documento do SUS de autorização ou de registro do atendimento (caput), o qual é obtido com base nas regras de valoração do SUS e na Tabela de Procedimentos Unificada do Sistema de Informações Ambulatoriais e do Sistema de Informação Hospitalar SAI/SIH - SUS (§1º). Por seu turno, o § 8º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98, determina que os valores a serem ressarcidos não podem ser inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de planos de saúde, devendo o vocábulo "praticados" ser interpretado de forma genérica, considerando os valores utilizados por todas as operadoras, em obediência ao princípio da isonomia. 4. No caso sub judice, não restou comprovado que os valores cobrados com a aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) são superiores à média dos praticados pelas operadoras de planos de saúde, razão pela qual não há que se falar em abusividade ou excesso de cobrança, e tampouco que o ressarcimento é superior aos gastos efetivamente despendidos pelo SUS (precedentes da Terceira Turma deste Tribunal). 5. Majoração dos honorários advocatícios em 2% (dois por cento) do valor fixado na sentença, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil. 6. Recurso de apelação desprovido." Expedida a cobrança com indicação de dados dos atendimentos com valores apurados nos limites previstos na legislação, não se afasta a presunção de legitimidade e veracidade do ato administrativo com alegação genérica de falta de comprovação da regularidade da exigência, ficando a cargo exclusivamente da operadora provar eventual ilegalidade e enriquecimento ilícito da Administração, ônus processual do qual a autora não se desincumbiu. Cumpre, ao fim, o exame do cabimento de arbitramento de honorários advocatícios recursais, a teor do disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, e dado o assentado, na Corte Superior, a propósito do tema (AgInt nos EREsp 1.539.725). Neste sentido, considerando o arbitramento originário, o desenvolvimento recursal do feito e os demais critérios de aferição previstos nos §§ 2º a 6º e 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, reputa-se cabível o acréscimo do percentual de 10% (dez por cento) ao importe fixado na origem, a cargo da autora, no que sucumbiu. Ante o exposto, nego provimento à apelação. É como voto. E M E N T A DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. CERCEAMENTO DE DEFESA. OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. SEGURADOS ATENDIDOS NA REDE SUS. RESSARCIMENTO. ARTIGO 32 DA LEI 9.656/1995. TABELA TUNEP/IVR. 1. Rejeita-se a preliminar de nulidade por cerceamento de defesa, pois a controvérsia envolve exclusivamente matéria de direito passível de comprovação por via documental, cabendo à autora provar que houve cobranças indevidas por tal meio (artigo 373, I, CPC), não sendo o caso de discutir valores líquidos supostamente excedentes ao devido, mas apenas se houve suposta ilegalidade no ressarcimento pretendido. Se, produzida a prova documental, ainda assim houvesse dúvida, não vencida pelo exame dos autos ou mediante aplicação de soluções legais de avaliação probatória, seria o caso, somente então, de cogitar de outras providências instrutórias, não sendo esta, porém, a situação do feito em apreciação. O julgamento de mérito desfavorável à autora resultou, como visto, não de cerceamento de defesa, mas da própria avaliação feita pela sentença sobre a pretensão em si à luz da legislação, conforme demonstrado nos autos. 2. No mérito, o artigo 32 da Lei 9.656/1998, que instituiu o ressarcimento ao SUS, foi objeto do RE 597.064, Rel. Min. GILMAR MENDES, em repercussão geral, em que se decidiu que "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos" (Tema/Tese 345). Houve trânsito em julgado de tal decisão em 14/05/2021, inviabilizando qualquer irresignação quanto à aplicação do precedente. 3. Por sua vez, o regime de contratação firmado entre as partes, ainda que na modalidade de custo operacional, não é relevante para obstar a cobrança que, nos termos da Lei 9.656/1998, vincula-se ao efetivo atendimento médico-assistencial com recursos públicos a beneficiários de planos privados de assistência à saúde, independentemente da modalidade contratada. 4. Em relação à AIH 3517116621634, não se provou que o atendimento foi prestado a quem não estava integrado ao quadro de beneficiários do plano de saúde, com observância do regramento específico da espécie, sendo insuficiente juntada de impressão de tela de consulta de sistema interno, produzida unilateralmente e sem maiores detalhes da situação concreta. Com efeito, para obstar o ressarcimento ao SUS é necessário que a operadora comunique, previamente ao atendimento, o desligamento à ANS, nos termos do artigo 20 da Lei 9.656/1998 e normas administrativas, sem o que resta exigível a cobrança do crédito lançado. Ressalte-se que a AIH, em que se funda a exigência, é ato administrativo, dotado de presunção de legitimidade e veracidade, cabendo à operadora, em caso de impugnação, produzir a prova do fato constitutivo do direito alegado, o que não se verificou. 5. No tocante à alegação de excesso de cobrança, em razão da utilização da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada pela Resolução CONSU 23/1999, ou do IVR (Índice de Valoração do Ressarcimento), instituído pela Resolução Normativa ANS 251/2011, não restou comprovado que os valores cobrados superam a média dos praticados pelas operadoras para efeito de violação do artigo 32, § 8º, da Lei 9.656/1998. Expedida a cobrança com indicação de dados dos atendimentos com valores apurados nos limites previstos na legislação, não se afasta a presunção de legitimidade e veracidade do ato administrativo com alegação genérica de falta de comprovação da regularidade da exigência, ficando a cargo exclusivamente da operadora provar eventual ilegalidade e enriquecimento ilícito da Administração, ônus processual do qual a autora não se desincumbiu. 6. Fixada verba honorária pelo trabalho adicional em grau recursal, em observância ao comando e critérios do artigo 85, §§ 2º a 6º e 11, do Código de Processo Civil. 7. Apelação desprovida. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Terceira Turma, por unanimidade, negou provimento à apelação, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

23/02/2022, 00:00

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Advogados / Representantes(9)

Baixa Definitiva

Expedida/certificada

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Ato ordinatório

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Ato ordinatório

Expedida/certificada

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Ato ordinatório

Mero expediente

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