Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: DENTAL-PAR - ASSISTENCIA ODONTOLOGICA EMPRESARIAL LTDA. Advogados do(a)
APELANTE: OLMIRO FERREIRA DA SILVA - SP116972-A, MAURA DE LIMA SILVA E SILVA - SP155668-A
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR PROCURADOR: PROCURADORIA-REGIONAL FEDERAL DA 3ª REGIÃO OUTROS PARTICIPANTES: APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5009789-82.2019.4.03.6100 RELATOR: Gab. 08 - DES. FED. CARLOS MUTA
APELANTE: DENTAL-PAR - ASSISTENCIA ODONTOLOGICA EMPRESARIAL LTDA. Advogados do(a)
APELANTE: OLMIRO FERREIRA DA SILVA - SP116972-A, MAURA DE LIMA SILVA E SILVA - SP155668-A
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR PROCURADOR: PROCURADORIA-REGIONAL FEDERAL DA 3ª REGIÃO R E L A T Ó R I O
APELANTE: DENTAL-PAR - ASSISTENCIA ODONTOLOGICA EMPRESARIAL LTDA. Advogados do(a)
APELANTE: OLMIRO FERREIRA DA SILVA - SP116972-A, MAURA DE LIMA SILVA E SILVA - SP155668-A
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR PROCURADOR: PROCURADORIA-REGIONAL FEDERAL DA 3ª REGIÃO V O T O Senhores Desembargadores, preliminarmente, cabe rejeitar a preliminar de nulidade da sentença, pois não se discute falta de motivação da decisão, mas suposta insuficiência ou erronia na fundamentação, ensejando apenas discussão de mérito, objetivando a reforma do julgado. No mérito, a sentença não comporta reforma. A apelante sustentou que não houve recusa de cobertura ao procedimento, mas apenas entendimento equivocado por parte da consumidora, pois, embora a colocação de coroa definitiva tenha cobertura, a realização de prótese parcial removível PPR não consta do rol de procedimentos da ANS. Contudo, a análise dos documentos juntados aos autos torna inverossímil a narrativa. Com efeito, verifica-se que, em resposta à Notificação de Investigação Preliminar, a apelante defendeu a ausência de cobertura ao procedimento de colocação de coroa definitiva. Veja-se (ID 123726144, f. 2): “5 – Afora tal questão do agendamento que parece ter sido solucionada, insta esclarecer que o contrato da beneficiária possui cobertura da coroa provisória sendo que a definitiva não tem cobertura, conforme consta no rol da ANS, já que o plano da beneficiária é o básico, restrito ao rol da ANS. 6 – Eventual interesse em fazer a coroa definitiva deve ser objeto de tratativa da beneficiária diretamente com a clínica de sua escolha, não sendo responsabilidade da operadora.” Somente após lavrado auto de infração, passou a apelante a admitir o procedimento como coberto, alegando que aguardava o agendamento pela consumidora. Confira-se (ID 123726146, f. 2): “2.1 – De fato, houve um mal-entendido com a beneficiária em relação à questão da cobertura. Nesse sentido, destaque-se que primeiramente, faz-se necessário fazer a coroa provisória para depois fazer a coroa definitiva, que será realizada pelo plano odontológico uma vez que possui cobertura pelo rol da ANS. Não houve, em nenhum momento, negativa de cobertura para esse procedimento e sim, apenas um mal-entendido com a beneficiária. (...) 2.4 – Outra questão refere-se à necessidade de realização de uma prótese parcial removível PPR, esta sim sem cobertura pelo plano, considerando que a beneficiária contratou apenas o plano básico que garante a cobertura somente dos procedimentos listados no Rol da ANS. Consultando novamente o rol, não há previsão de cobertura para o PROCEDIMENTO PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PPR. Assim, houve uma informação desencontrada em relação à questão da cobertura, posto que a coroa definitiva tem cobertura pelo plano odontológico e foi realizada a coroa provisória, que é um procedimento preparatório, com planejamento para a colocação da coroa definitiva mediante agendamento da beneficiária.” Assim, tampouco pode ser reconhecida a reparação voluntária e eficaz, uma vez que não constatada a autorização dos procedimentos definitivos e a comunicação à beneficiária, devendo ser mantido o auto de infração. Quanto aos demais argumentos, apura-se que a cobertura para colocação de coroa definitiva inclui peça protética, não tendo sido demonstrado que tal prótese parcial removível seja imprescindível ao procedimento solicitado, ou que tenha sido, de fato, requerida pela beneficiária ou pelo profissional que a atendeu. A alegada dificuldade de agendamento e a suposta necessidade de procedimentos preliminares tampouco permitem o afastamento da autuação, uma vez que constatada a recusa à cobertura. A alegação de que o procedimento apenas seria realizado depois dos procedimentos já autorizados não desconfigura a conduta infratora prevista na Resolução 124/2006. Tampouco se vislumbra ofensa à legalidade na aplicação da penalidade, dado que há previsão normativa da conduta vedada, tendo sido observados os parâmetros legais para o cálculo da multa imposta. Não se trata de interpretação abusiva de normas legais, mas de exercício regular da discricionariedade administrativa, não se justificando atuação judicial se não demonstrada violação à legalidade, abuso de poder ou desvio de finalidade. Os honorários advocatícios, considerado o trabalho adicional em grau recursal e os critérios do artigo 85, §§ 2º a 6º e 11, CPC, especialmente grau de zelo do profissional, lugar da prestação do serviço, natureza e importância da causa e tempo exigido de atuação nesta fase do processo, devem ser fixados, pela atuação nesta instância, em 5% (cinco por cento) sobre o valor atualizado da causa, a ser acrescido ao fixado na sentença.
Acórdão - APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5009789-82.2019.4.03.6100 RELATOR: Gab. 08 - DES. FED. CARLOS MUTA
Trata-se de apelação à sentença que julgou improcedente ação anulatória de multa administrativa por infração ao artigo 77 da Resolução Normativa 124/2006, fixada verba honorária de 10% do valor da causa. Alegou, em suma, que: (1) a sentença é nula, pois não foi devidamente fundamentada, nos termos do artigo 489, § 1º, IV, do CPC; (2) não houve negativa de autorização do atendimento por parte da operadora, mas apenas um profissional credenciado não estava habilitado para o procedimento; (3) a beneficiária foi encaminhada para a realização do procedimento na rede, e o atendimento foi prestado satisfatoriamente; (4) o procedimento desejado não poderia ser feito em ato único, havendo procedimento preparatório anterior; (5) o outro procedimento solicitado (colocação de prótese parcial removível) não possui cobertura contratual; e (6) houve reparação voluntária, pois o atendimento já estava sendo prestado, tendo ocorrido apenas dificuldade de agendamento na clínica. Houve contrarrazões. É o relatório APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5009789-82.2019.4.03.6100 RELATOR: Gab. 08 - DES. FED. CARLOS MUTA
Ante o exposto, nego provimento à apelação. É como voto. E M E N T A DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. ANULATÓRIA. INFRAÇÃO ADMINISTRATIVA. MULTA. ANS. LEI 9.656/1998 E RESOLUÇÃO ANS 124/2006. RECUSA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. INFRAÇÃO CONFIGURADA. 1. Preliminarmente, cabe rejeitar a preliminar de nulidade da sentença, pois não se discute falta de motivação da decisão, mas suposta insuficiência ou erronia na fundamentação, ensejando apenas discussão de mérito, objetivando a reforma do julgado. 2. No mérito, a sentença não comporta reforma. A apelante sustentou que não houve recusa de cobertura ao procedimento, mas apenas entendimento equivocado pela consumidora, pois, embora a colocação de coroa definitiva tenha cobertura, a realização de prótese parcial removível PPR não consta do rol de procedimentos da ANS. 3. Contudo, a análise dos documentos juntados aos autos torna inverossímil a narrativa. Com efeito, verifica-se que, em resposta à Notificação de Investigação Preliminar, a apelante defendeu não existir cobertura para a colocação de coroa definitiva. Somente após lavrado auto de infração, passou a apelante a admitir o procedimento como coberto, alegando que aguardava o agendamento pela consumidora. 4. Tampouco pode ser reconhecida a reparação voluntária e eficaz, vez que não constatada autorização dos procedimentos definitivos e a comunicação à beneficiária, devendo ser mantido o auto de infração. 5. Quanto aos demais argumentos, apura-se que a cobertura para colocação de coroa definitiva inclui peça protética, não tendo sido demonstrado que tal prótese parcial removível seja imprescindível ao procedimento solicitado, ou que tenha sido, de fato, requerida pela beneficiária ou pelo profissional que a atendeu. A alegada dificuldade de agendamento e a suposta necessidade de procedimentos preliminares tampouco permitem o afastamento da autuação, uma vez que constatada a recusa à cobertura. A alegação de que o procedimento apenas seria realizado depois dos procedimentos já autorizados não desconfigura a conduta infratora prevista na Resolução 124/2006. 6. Tampouco se vislumbra ofensa à legalidade na aplicação da penalidade, dado que há previsão normativa da conduta vedada, tendo sido observados os parâmetros legais para o cálculo da multa imposta. Não se trata de interpretação abusiva de normas legais, mas de exercício regular da discricionariedade administrativa, não se justificando atuação judicial se não demonstrada violação à legalidade, abuso de poder ou desvio de finalidade. 7. Fixada verba honorária pelo trabalho adicional em grau recursal, em observância ao comando e critérios do artigo 85, §§ 2º a 6º e 11, do Código de Processo Civil. 8. Apelação desprovida. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Terceira Turma, por unanimidade, negou provimento à apelação, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.