Procedimento Comum Cível 5003749-77.2021.4.03.6112 - TRF3

Procedimento Comum Cível 5003749-77.2021.4.03.6112 - TRF3 | JusConsulta

Movimentações

Remessa (em grau de recurso)

30/10/2025, 18:42

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

02/09/2025, 07:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO AUTOR: OESTE SAUDE - ASSISTENCIA A SAUDE SUPLEMENTAR S/S LTDA ADVOGADO do(a) AUTOR: THEODORO LUIZ LIBERATI SILINGOVSCHI - SP358566 REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR DESPACHO Considerando a manifestação da ANS (ID 414724312), remetam-se os autos ao e. TRF da 3ª Região, com nossas homenagens. Intimem-se. PODER JUDICIÁRIO 1ª Vara Federal de Presidente Prudente Rua Ângelo Rotta, 110, Jardim Petrópolis, Presidente Prudente - SP - CEP: 19060-420 https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5003749-77.2021.4.03.6112

02/09/2025, 00:00

Expedida/certificada

01/09/2025, 15:15

Mero expediente

27/08/2025, 18:19

Conclusão (para despacho)

27/08/2025, 16:44

Publicação

14/08/2025, 07:00

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

13/08/2025, 07:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório ATO ORDINATÓRIO AUTOR: OESTE SAUDE - ASSISTENCIA A SAUDE SUPLEMENTAR S/S LTDA ADVOGADO do(a) AUTOR: THEODORO LUIZ LIBERATI SILINGOVSCHI - SP358566 REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR ATO ORDINATÓRIO Termo de Intimação. Nos termos da Portaria n.º 06/2013 deste Juízo, fica a ANS intimada para manifestação, no prazo de cinco dias, acerca da petição ID 411354323. PODER JUDICIÁRIO 1ª Vara Federal de Presidente Prudente Rua Ângelo Rotta, 110, Jardim Petrópolis, Presidente Prudente - SP - CEP: 19060-420 https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5003749-77.2021.4.03.6112

13/08/2025, 00:00

Expedida/certificada

12/08/2025, 16:50

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

29/07/2025, 07:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO AUTOR: OESTE SAUDE - ASSISTENCIA A SAUDE SUPLEMENTAR S/S LTDA Advogado do(a) AUTOR: THEODORO LUIZ LIBERATI SILINGOVSCHI - SP358566 REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR D E S P A C H O ID 378243532 e seguinte: Manifeste-se a parte autora no prazo de cinco dias. Após, conclusos. Intimem-se. PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5003749-77.2021.4.03.6112 / 1ª Vara Federal de Presidente Prudente

29/07/2025, 00:00

Expedida/certificada

28/07/2025, 13:27

Mero expediente

28/07/2025, 12:00

Conclusão (para despacho)

25/07/2025, 17:44

Documentos

Despacho

•02/09/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: OESTE SAUDE - ASSISTENCIA A SAUDE SUPLEMENTAR S/S LTDA Advogado do(a) AUTOR: RENATO TINTI HERBELLA - SP358477 REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR S E N T E N Ç A I – Relatório: OESTE SAÚDE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR S.A., qualificada nos autos, ajuizou esta ação, sob o procedimento comum, em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS para o fim de desconstituir créditos referentes a ressarcimentos de atendimentos hospitalares nos termos do art. 32 da Lei nº 9.656, de 03.06.98. Sustentou, em síntese, que é operadora de plano de saúde, estando sujeita à Lei nº 9.656/98. Disse que o art. 32 dessa norma instituiu a obrigatoriedade das operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde ressarcirem as despesas relativas aos atendimentos prestados aos seus beneficiários em entidades públicas ou privadas, essas últimas se conveniadas ou contratadas pelo Sistema Único de Saúde – SUS. Apontou que está sendo cobrada pela Requerida relativamente à obrigação prevista nesse dispositivo legal, sob suposto dever de ressarcir os procedimentos realizados nas Autorizações de Internações Hospitalares – AIHs e Autorizações de Procedimentos Ambulatoriais – APACs oriundas do Processo Administrativo nº 33910015490/2018-72 – 69º ABI. Defendeu que nesse procedimento administrativo os atendimentos identificados não teriam cobertura pelo contrato de prestação de assistência médica, de modo que, em relação a eles, não seria devido o ressarcimento. Asseverou que algumas cobranças foram excluídas e mantidas outras, objeto da cobrança alvo da presente ação. Aduziu não ter sido observado o próprio art. 32 da Lei nº 9.656/98, que embasa o procedimento, discorrendo sobre cada AIH em discussão. Por fim, argui a não incidência de juros no curso do procedimento administrativo. A Autora procedeu ao depósito do valor do débito (ID 238867091). Indeferido pedido de exibição de documentos formulado pela Autora e determinada a suspensão do crédito, ante o depósito do valor da obrigação (ID 239526048). Citada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar apresentou contestação na qual defende a legalidade do ressarcimento ao SUS e da incidência de juros moratórios. Aborda cada uma das AIHs, defendendo a cobrança. Pugna, ao final, pela improcedência dos pedidos (ID 241954129). Replicou a Autora (ID 248638686). Após novas manifestações das partes, vieram os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. II – Fundamentação: Inicialmente, anoto que a ausência de impugnação específica de vários AIHs pela Ré não implica em confissão quanto à matéria fática em se tratando de ente público e, ademais, a legalidade da cobrança está satisfatoriamente defendida na peça defensiva. Deve ser indeferido o pedido de inversão do ônus da prova postulado pela Autora, por possuir ela própria condições de verificar pelo tipo de atendimento prestado qual a sua natureza, certamente tendo profissionais capacitados para identificar, com razoável grau de certeza, se a enfermidade demanda ou caracteriza atendimento de urgência/emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Vale dizer, a Autora, por sua expertise, tem condições de classificar os tratamentos e contestar pormenorizadamente cada um deles. Assim, não verifico hipótese de aplicação do § 1º do art. 373 do CPC, devendo ser adotada a distribuição ordinária do ônus da prova. Prossigo, analisando o mérito. Pretende a parte autora desconstituir a pretensão da requerida em ser ressarcida quanto a atendimentos realizados no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Conforme se depreende dos autos, a ANS constatou que os referidos procedimentos ocorreram às expensas do sistema público e, sendo os pacientes beneficiários da operadora, ora Autora, deve esta proceder ao ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, cuja redação é a seguinte: “Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.” O tema em questão foi alvo de severas controvérsias no plano jurisprudencial. No entanto, na sessão plenária de 7.2.2018, o e. Supremo Tribunal Federal, por unanimidade, deu provimento ao Recurso Extraordinário nº 597.064, tendo sido fixada a seguinte tese pelo regime do art. 1.036 e seguintes do CPC: “Tema 345 - É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos.” O julgamento do Recurso Extraordinário foi assim ementado: ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO SUS. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. ART. 199 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. CONSTITUCIONALIDADE. IMPUGNAÇÃO. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA ASSEGURADOS. PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE. FATOS JURÍGENOS POSTERIORES À VIGÊNCIA DA LEI FEDERAL. 1. O Estado, sem se desincumbir de seu ônus constitucional, possibilitou que empresas privadas, sob sua regulamentação, fiscalização e controle (ANS), prestassem a assistência à saúde de forma paralela, no intuito de compartilhar os custos e os riscos a fim de otimizar o mandamento constitucional. 2. A cobrança disciplinada no art. 32 da Lei 9.656/98 ostenta natureza jurídica indenizatória ex lege (receita originária), sendo inaplicáveis as disposições constitucionais concernentes às limitações estatais ao poder de tributar, entre elas a necessidade de edição de lei complementar. 3. Observada a cobertura contratual entre os cidadãos-usuários e as operadoras de planos de saúde, além dos limites mínimo (praticado pelo SUS) e máximo (valores de mercado pagos pelas operadoras de planos de saúde), tal ressarcimento é compatível com a permissão constitucional contida no art. 199 da Carta Maior. 4. A possibilidade de as operadoras de planos de saúde ofertarem impugnação (e recurso, atualmente), em prazo razoável e antes da cobrança administrativa e da inscrição em dívida ativa, sendo-lhes permitido suscitar matérias administrativas ou técnicas de defesa, cumpre o mandamento constitucional do inciso LV do art. 5º da Constituição Federal. 5. O ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias. (RE 597.064, Tribunal Pleno, relator Min. GILMAR MENDES, j. 7.2.2018, DJe-095 15.5.2018) Portanto, a partir do precitado julgamento, não há maiores digressões a serem lançadas acerca da constitucionalidade do ressarcimento previsto na Lei nº 9.656/98. Atentando-se à redação do dispositivo legal objeto da demanda, vê-se que para o cabimento de ressarcimento é necessário que o serviço prestado esteja previsto no contrato celebrado entre a operadora do plano de saúde e seu beneficiário. Além disso, a cobertura do respectivo atendimento deve estar presente no momento da efetiva prestação. Portanto, além da não previsão de determinado serviço, hipóteses como carências, suspensões, rescisões, entre outras análogas, também não autorizariam o ressarcimento. Passo às alegações constantes da exordial. a) Contrato gerenciado: AIHs 3516121927428, 3516120583679 e 3516120584515 (item 3.1.1 da inicial) Quanto às Autorizações de Internação Hospitalar em comento, alega a Autora que se referem a contrato “gerenciado”, no qual as operadoras não recebem valores de mensalidade, pois apenas permitem a utilização da sua rede credenciada pelos beneficiários mediante o repasse integral dos custos utilizados, acrescidos da taxa de gerenciamento de 20%. De sua parte, a Ré defende que, no caso, é a pessoa jurídica contratante quem responde pelo custo do pagamento, caracterizando plano de saúde, o que não se caracteriza apenas quando seja o próprio beneficiário o responsável, nos termos do Enunciado nº 9 da ANS. Com efeito, o contrato na modalidade “gerenciado” tem por objeto a disponibilização da rede credenciada aos usuários, mas devem ser ressarcidos todos os custos arcados pela Autora para pagamento aos profissionais e estabelecimentos, de modo que não há razão alguma para o ressarcimento em questão. PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5003749-77.2021.4.03.6112 / 1ª Vara Federal de Presidente Prudente Trata-se apenas de colocar à disposição a rede de credenciados, sem prévio pagamento à Autora senão apenas depois de prestado o serviço, de modo que não há obrigação de prestação sem o pagamento integral do serviço. Assim, se nada recebeu a Autora, não “lucrou” indevidamente em não ter feito o atendimento, com transferência do ônus ao serviço público, de modo que nada tem que ressarcir. Portanto, procede o pedido em relação às AIHs indicadas. b) Atendimento já quitado: AIHs 3516105068091 e 3516105072205 (item 3.1.2) Relativamente às AIHs em destaque, diz a Autora que já houve quitação dos débitos lançados no histórico de utilizações do plano de saúde, asseverando que no mesmo período houve utilização do plano pelos beneficiários, quando arcou com vários atendimentos. Juntou documentos (IDs 232638491 e 232638492) Pergunta a Autora retoricamente como explicar o fato de que nas mesmas datas houve internação pelo SUS e atendimento por ela própria, de modo que, indiretamente, põe em dúvida a existência do atendimento pelo sistema público. Quanto a essa dúvida, de se registrar que o crédito em questão, lançado em procedimento público, tem presunção de legitimidade, de modo que se presume a existência do fato. Obviamente, cabe prova em contrário, sob responsabilidade de quem nega a existência. Desse modo, não é suficiente mera pergunta retórica para retirar essa presunção. De outro lado, a AIH nº 3516105068091 teve resposta no primeiro grau no sentido de que “[a] Operadora não comprovou o pagamento do atendimento identificado, pois não apresentou nota fiscal ou fatura de serviços de assistência à saúde, acompanhada de recibo de pagamento, que discrimine os valores de cada procedimento pago ou documento equivalente, conforme disposto no normativo vigente. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS” (ID 232638486, p. 20) e a AIH nº 3516105072205 “[a] operadora não apresentou a comprovação do pagamento do atendimento em questão. O documento apresentado não é idôneo para comprovar a alegação, pois se refere a serviço prestado em data diversa do atendimento em questão. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS” (idem, p. 21). Deveras, a Autora nada fala sobre essas conclusões administrativas e nestes autos não buscou demonstrar a duplicidade de cobranças. Aliás, a própria alegação busca pôr em dúvida a cobrança de internação ao tempo em que realizou “exames relacionados as patologias apresentadas”, sabendo-se que um serviço não implica em exclusão do outro. Logo, improcedem as impugnações em face das AIHs em debate. c) Beneficiário excluído: AIH 3516117482988 (item 3.1.3) Segundo a Autora, o atendimento relativo a essa AIH foi realizado posteriormente à retirada do beneficiário do plano de saúde. O atendimento ocorreu entre 24 e 27.8.2016, ao passo que havia sido solicitado o cancelamento do contrato em 31.7.2014. Segundo a análise administrativa, “[a]s normas do Sistema de Informações de Beneficiários - SIB/ANS preceituam que é obrigação das operadoras encaminhar mensalmente à ANS as informações de beneficiários referentes às alterações, inclusões, reinclusões e exclusões dos seus beneficiários. Esclareça-se que o beneficiário estava ativo no SIB/ANS na data do processamento das rotinas de identificação de beneficiários atendidos pelo SUS. Ademais, a Operadora não encaminhou documentos hábeis a demonstrar a exclusão do beneficiário em data anterior ao atendimento, conforme disposto no Anexo V da IN 54, de 27/11/2014, de modo que não restou comprovada a presente alegação”. Não se sabe quais foram os documentos carreados à defesa administrativa. Porém, nestes autos a Autora juntou cópia de extrato da beneficiária e Histórico do Usuário em que consta lançamentos de baixa do contrato em 2014, a partir de quando passou a constar como “inativo” (ID 232638495, p. 1 e 22), documentos esses suficientes para demonstrar o afastamento da beneficiária do plano à época do atendimento. Não cabe manter a cobrança sob fundamento de que a paciente ainda permanecia como beneficiária do plano nos registros oficiais, porquanto corresponderia a cobrança de valor como sucedâneo de sanção por eventual falha administrativa, que deve ser corrigida pelas vias e meios próprios. Uma vez comprovado o afastamento, deve ser cancelada a AIH ainda que a Autora tenha cometido alguma infração de ordem administrativa. d) Análise de prontuário – hormonioterapia – transplante: APACs 3516225889044, 3516225901309 e 3516225911429 (item 3.1.4) Argumenta a Autora relativamente aos dois primeiros atendimentos que, sendo indicada “hormonioterapia”, não está especificado qual tipo de hormônio foi utilizado, a fim de se confrontar com os medicamentos obrigatórios da DUT nº 64 da ANS, vigente à época. Os atendimentos são os seguintes, de acordo com a ABI nº 69 (ID 232638486), observando-se que são contratos regulamentados, pois assinados posteriormente à Lei nº 9.656, de 1998 (IDs 232638497 e 232638498: - 3516225889044 - HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO III Decisão administrativa: “A alegação não é procedente, tendo em vista a análise do referido procedimento depender da apresentação do laudo técnico que descreva a medicação utilizada pelo paciente para que se possa conferir, na lista de medicação oral disponibilizada para tratamento domiciliar pela ANS, a ausência dessa medicação. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS.” - 3516225901309 - HORMONIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA AVANÇADO - 1ª LINHA Decisão administrativa: “A alegação não é procedente, tendo em vista que a segmentação ambulatorial cobre as consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Além disso, os contratos de plano de saúde devem informar clara e previamente ao consumidor os mecanismos de regulação adotados, conforme art. 4º, I, ‘a’, da CONSU 8/98. Verifica-se que o contrato apresentado não prevê franquia/coparticipação para o atendimento realizado, razão pela qual é indevido o pedido da Operadora. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS.” Assiste razão à Autora. O dever de cobertura pelos planos de saúde na hipótese em causa, qual a de hormonioterapia, depende de enquadramento nos regulamentos da própria ANS. No caso, apenas determinados medicamentos são listados como obrigatórios na DUT nº 64, o que significa dizer que, se usados outros, o plano de saúde não teria obrigação de cobertura e, consequentemente, de ressarcimento ao SUS. A decisão administrativa na primeira AIH inclusive acaba por externar que sequer a Ré possui os dados necessários para concluir se os procedimentos estão ou não cobertos pelo plano assistencial da Autora, fato que arrefece a presunção de legitimidade dos atos administrativos no presente caso. Restou claro que a cobrança decorre de mera presunção. De outra parte, é certo ainda que a Autora não tem acesso aos documentos referentes aos atendimentos para elaborar o laudo técnico exigido pela Ré, revelando ser descabida a sustentação administrativa e, por consequência, as cobranças ora debatidas. Vale dizer, a Autora não tem meios de produzir a prova demandada pela Ré uma vez que não integrou a relação jurídica que deu origem à cobrança, nem pode exigir das instituições hospitalares que prestaram o atendimento a liberação dessas informações. Ora, se a manutenção da cobrança depende de análise da medicação ministrada, ninguém melhor do que a ANT para promover a verificação perante as instituições de saúde que atenderam os pacientes, não cabendo impor essa obrigação à prestadora de serviço de saúde suplementar, que não tem acesso àquelas instituições para obter essa natureza de informação. Ademais, quem promove cobrança de crédito tem o dever de comprovar sua origem e regularidade, que não pode decorrer de mera presunção. Logo, deve ser afastada a exigência relativamente a essas Autorizações de Procedimentos Ambulatoriais – APACs. Relativamente à APAC 3516225911429, trata-se de “ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES NO PRÉ TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS”, tendo sido assim ementada a decisão: “A alegação não é procedente, tendo em vista que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do atendimento previa cobertura para o procedimento realizado. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS.” Neste caso, a Autora se limita a afirmar que “o Rol da ANS, não prevê cobertura de todos os transplantes”. Entretanto, não indica que rol seria esse, sendo fato que a decisão administrativa diz exatamente o contrário. Pela distribuição do ônus da prova cabe à Autora demonstrar a ausência de cobertura para os procedimentos aos quais os usuários obtiveram atendimento pelo SUS (hipótese de exclusão), mas, ao que se apresenta, optou pela negativa singela, impondo a responsabilidade à Ré por apontado detalhamento genérico dado ao atendimento, do qual apenas afirma não ser coberto, mas sem indicar a razão da exclusão. Ocorre ainda que, gozando os atos administrativos de presunção de legitimidade, a Autora não demonstrou quais foram os fundamentos pelos quais houve a manutenção da cobrança. Vale dizer, em se admitindo que haja previsão de não cobertura em determinadas hipóteses (com exclusão nos termos de cláusulas contratuais e da regulamentação da ANS), caberia à Autora demonstrar tal fato nestes autos para se contrapor à exigência de ressarcimento, o que não fez. Mantém-se a cobrança em relação a esse atendimento. e) Contrato com coparticipação: 3516225911429 (item 3.1.4) Ainda no mesmo tópico, argumenta igualmente a Autora que não seria devido o ressarcimento dessas APACs também porque se trata de atendimentos de clientes cujos contratos preveem “coparticipação” a ser paga pelo beneficiário, calculada em percentual dos custos do atendimento. Uma vez coberto pelo contrato o atendimento, a simples exigência de coparticipação dos segurados não impede a busca pelo ressarcimento por parte da ANS, dado que, a par dessa obrigação, o segurado arca também com as mensalidades do contrato. Entretanto, não se deve desconsiderar que a Autora teria direito a esse abatimento de custos se tivesse feito o atendimento direto, de modo que, tendo que efetuar o pagamento ao SUS, sofrerá ônus que não teria, extrapolando o mote da Lei, que é o não enriquecimento sem causa pelas Operadoras. A solução seria buscar perante seus clientes o cumprimento da avença legitimamente firmada, cobrando a coparticipação. Ocorre que o próprio cliente tem direito à gratuidade total na via pelo qual atendido e, assim, deveria ele também ser ressarcido dessa despesa pelo SUS, criando um círculo vicioso. Dessa forma, a melhor solução é o abatimento no mesmo percentual, de modo a não onerar a Autora com parcela de custo que ela não teria pelas vias “normais” de atendimento. f) Análise de prontuário – vasectomia: AIH 3516225895820 (item 3.1.5) Quanto à cobranças em epígrafe, defende a Autora que foi realizado o procedimento de “vasectomia” e que a Resolução Normativa nº 387/2015, vigente à época, previa em suas Diretrizes de Utilização – DUT, a cobertura obrigatória para o procedimento apenas quando enquadrados os homens no “grupo I” e desde que não presentes os critérios do “grupo II”. Assim, necessitaria do prontuário para verificar o enquadramento nesses critérios. Verifico ainda que a resposta da Ré aos recursos apresentados na via administrativa é no sentido de que “[a] alegação não é procedente, tendo em vista que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do atendimento previa cobertura para o procedimento realizado. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS” (ID 232638486, p. 23). De fato, a DUT nº 12 (CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)) estabelece condições para que a vasectomia seja de cobertura obrigatória (grupo I), fora das quais não existe essa obrigatoriedade, ao passo que desde logo a exclui se incidentes outras condições (grupo II). Confira-se: “1. A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da Vasectomia (Cirurgia para esterilização masculina) tem cobertura obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. homens com capacidade civil plena; b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente. Grupo II a. durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico e/ou psiquiátrico; b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.” (disponível em https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_-_RN_469.pdf - acesso nesta data) Portanto, nem toda vasectomia é coberta, sendo de fundamental importância a verificação de detalhes do caso para efeito do enquadramento, o que não forneceu a ANS à Autora. Ao caso se aplica o quanto antes exposto no item “d”, acima, em relação à ausência de demonstração de direito ao ressarcimento, nos casos de “hemoterapia”, pois quem promove cobrança de crédito tem o dever de comprovar sua origem e regularidade, que não pode decorrer de mera presunção. g) Incidência de juros moratórios (item 3.2 da inicial) Finalmente, opõe-se a Autora à cobrança de juros de mora, ao fundamento de que incidem antes mesmo do vencimento da GRU e não poderia haver lançamento sob essa rubrica, uma vez que durante a tramitação do procedimento administrativo o crédito não estava regular e definitivamente constituído. Reza o art. 32 da Lei nº 9.656: “Art. 32. (...) § 3º A operadora efetuará o ressarcimento até o 15º (décimo quinto) dia da data de recebimento da notificação de cobrança feita pela ANS. § 4º O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3º será cobrado com os seguintes acréscimos: I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de um por cento ao mês ou fração; II - multa de mora de dez por cento....” (grifei) Portanto, há previsão legal de incidência de juros de mora a partir do 15º dia seguinte à cobrança efetivada. A Autora foi notificada para o pagamento por meio do ofício 1705/2018/DIDES/ANS (ID 232638486, p. 1), datado de 28.5.2018, que expressamente prevê que a data da ciência da notificação da operadora ocorrerá após o decurso de 10 dias corridos da disponibilização do ofício no PERSUS, conforme estabelecido no art. 8º da RN 358/2014, tendo apresentado as defesas administrativas. Recorreu ainda da manutenção de algumas, entre as quais as ora em cobrança, não tendo providenciado o pagamento do valor respectivo. Assim, há fundamento legal para a incidência de juros. III – Dispositivo: Diante todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido da Autora, nos termos do art. 487, I, do CPC, para o fim de: a) anular as cobranças referentes às AIHs 3516121927428, 3516120583679, 3516120584515, 3516117482988, 3516225889044, 3516225901309 e 3516225901309; b) determinar o abatimento dos percentuais relativos a coparticipação à base de 20% em relação à APAC 3516225911429; c) manter a cobrança integralmente em relação às demais AIHs/APACs. Em face da sucumbência recíproca, condeno a Autora ao pagamento de metade das custas processuais e de honorários advocatícios em favor da Ré correspondentes a 10% do valor dos créditos mantidos e condeno a Ré ao pagamento em favor da Autora de 10% do valor dos créditos anulados, tudo corrigido nos termos do Manual de Cálculos da Justiça Federal vigente por ocasião dos cálculos (Resolução CJF nº 784, de 8.8.2022, e eventuais sucessoras) forte no art. 85, § 3º, I, e § 14, e art. 86, caput, ambos do Código de Processo Civil. Considerando que o depósito efetuado corresponde à totalidade do valor cobrado, no qual estão incluídos atendimentos cuja regularidade é admitida pela Autora, proceda-se à imediata conversão em renda em relação às APACs/AIHs 3516122951044, 3516122951077, 3516113868861, 3516114007230, 3516117480238, 5016101941477, 3516105099650, 3516105043770, 3516105047543, 3516105061909, 3516105065187, 3516105089409, 3516105103808, 351610509100 e 3516105123234, devendo permanecer em depósito apenas o valor relativo às controversas na presente ação, cuja destinação aguardará o trânsito em julgado. Para tanto, apresente a Autora a discriminação de valores, expedindo-se ofício à CEF após vista à Ré. Sentença não sujeita a remessa necessária. Publique-se. Intimem-se. Presidente Prudente, 28 de fevereiro de 2024. CLAUDIO DE PAULA DOS SANTOS Juiz Federal

04/03/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: OESTE SAUDE - ASSISTENCIA A SAUDE SUPLEMENTAR S/S LTDA Advogado do(a) AUTOR: RENATO TINTI HERBELLA - SP358477 REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR D E C I S Ã O 1. ID 238998698 – Inicialmente, acerca da certidão que aponta a possibilidade de prevenção, não se verifica sua ocorrência porquanto, em consulta ao Sistema PJe, constata-se que o 1º processo indicado está em fase de cumprimento de sentença, ao passo que o 2º, 3º e 4º já foram sentenciados (§ 1º do art. 55 do CPC). Já os demais 6 feitos tratam de diferentes ABIs – Avisos de Beneficiários Identificados (54º ABI, 67º ABI, 73º ABI, 65º ABI, 83º ABI e 78º ABI, respectivamente), ao passo que o presente se refere ao 69º ABI, o que os torna evidentemente únicos por trazerem causas de pedir diversas. 2. O pedido de expedição de ordem de exibição de documentos à Requerida, nos termos do art. 396 do CPC, para que seja apresentada “a documentação médica, especialmente os prontuários das AIH’s: 3516225889044, 3516225895820 e 3516225911429”, não tem cabimento nessa fase inicial da lide, uma vez que se destina à fase de produção de provas, se se revelar necessária. Exibição de documentos por ordem judicial é meio de prova. De acordo com o art. 397, II, do CPC: “Art. 397. O pedido formulado pela parte conterá:... II - a finalidade da prova, indicando os fatos que se relacionam com o documento ou com a coisa;...” – original sem grifos Apesar de a Autora afirmar que necessita da documentação para formular a impugnação à cobrança administrativa de forma mais adequada, somente com a resposta é que se poderá aquilatar a efetiva necessidade e a extensão que a ordem de exibição de documentos, se cabível, poderá alcançar, revelando-se prematuro nesse momento antecipar essa fase, mormente por tratar de documentos médicos referentes a terceiros. Dessa forma, PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5003749-77.2021.4.03.6112 / 1ª Vara Federal de Presidente Prudente INDEFIRO, por ora, o pedido de exibição de documentos formulado pela Autora. 3. IDs 238867089 e 238867091 – O depósito integral da obrigação fiscal não tributária suspende sua exigibilidade, nos termos do art. 9º, §§ 3º e 4º, da Lei nº 6.830/80. Assim, a respectiva guia anexada demonstra a efetivação da garantia do Juízo, pelo que resta prejudicado o pedido de concessão de tutela de urgência. Intime-se a Requerida, por meio da Procuradoria Geral Federal, para que se abstenha de promover a inscrição da Autora no Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal – Cadin relativamente à obrigação discutida nesta lide. 4. Considerando a indisponibilidade do direito envolvido nesta lide, além de o litígio envolver matéria fática controvertida, aplica-se ao caso o inciso II do § 4º do art. 334 do CPC. 5. Cite-se. 6. Intimem-se. CLÁUDIO DE PAULA DOS SANTOS Juiz Federal

17/01/2022, 00:00

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Remessa (em grau de recurso)

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedida/certificada

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedida/certificada

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedida/certificada

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

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