Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
RECORRENTE: CAIXA ECONÔMICA FEDERAL PROCURADOR: DEPARTAMENTO JURÍDICO - CAIXA ECONÔMICA FEDERAL
RECORRIDO: TALITA MARQUES DOS PRAZERES Advogado do(a)
RECORRIDO: FABIO IVO ANTUNES - SP374434-A OUTROS PARTICIPANTES: PODER JUDICIÁRIO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL DA 3ª REGIÃO TURMAS RECURSAIS DOS JUIZADOS ESPECIAIS FEDERAIS DE SÃO PAULO RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) Nº 5002931-69.2019.4.03.6121 RELATOR: 10º Juiz Federal da 4ª TR SP
RECORRENTE: CAIXA ECONÔMICA FEDERAL PROCURADOR: DEPARTAMENTO JURÍDICO - CAIXA ECONÔMICA FEDERAL
RECORRIDO: TALITA MARQUES DOS PRAZERES Advogado do(a)
RECORRIDO: FABIO IVO ANTUNES - SP374434-A OUTROS PARTICIPANTES: R E L A T Ó R I O
RECORRENTE: CAIXA ECONÔMICA FEDERAL PROCURADOR: DEPARTAMENTO JURÍDICO - CAIXA ECONÔMICA FEDERAL
RECORRIDO: TALITA MARQUES DOS PRAZERES Advogado do(a)
RECORRIDO: FABIO IVO ANTUNES - SP374434-A OUTROS PARTICIPANTES: V O T O No caso dos autos, verifico que a r. sentença recorrida foi clara e bem fundamentada com uma linha de raciocínio razoável e coerente. A matéria suscitada em sede recursal já foi exaustivamente analisada pelo juízo de origem (sem formatação original): “Trata-se ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por materiais ajuizada por TALITA MARQUES DOS PRAZERES contra a CAIXA ECONÔMICA FEDERAL, objetivando a condenação da ré a cobrir integralmente o tratamento odontológico descrito na inicial (Disfunção da Articulação Temporomandibular - ATM). Em contestação, sustenta a CEF que dos 3 procedimentos solicitados pela requerente à operadora Saúde CAIXA, somente o procedimento aparelho ortodôntico fixo metálico foi deferido, haja vista que os demais - Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo e Implante ortodôntico – estão/estavam inativos na Tabela Saúde Caixa, ou seja, não têm/tinham cobertura/custeio obrigatório pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS e nem custeio extra ROL ANS, pelo Saúde CAIXA. Inicialmente, cumpre esclarecer que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que "não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo" (REsp 1.285.483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, DJe, 16.08.2016). O fundamento central da tese formatada no Egrégio STJ restou erigido na circunstância de o plano assistencial de autogestão não considerar o lucro como traço essencial de formação e desenvolvimento. No caso em comento, a Saúde CAIXA tem natureza privada e volta-se à prestação de assistência à saúde de pessoas ligadas direta ou indiretamente ao quadro profissional de sua instituidora/gestora, a Caixa Econômica Federal, categorizando-se como entidade de autogestão. Dadas tais premissas, o caso posto em julgamento não deve ser examinado sob a ótica das normas de direito do consumidor, posto que inaplicáveis. Nesse sentido, o seguinte julgado: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA À COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. PLANO DE SAÚDE GERIDO POR AUTOGESTÃO. BOA FÉ OBJETIVA. MEDICAMENTO IMPORTADO SEM REGISTRO NA ANVISA. FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. SÚMULA 284/STF. 1. Ação de obrigação de fazer e compensação por dano moral ajuizada em 14.06.2013. Recurso especial atribuído ao gabinete em 25.08.2016. Julgamento: CPC/73. 2. A questão posta a desate nestes autos, consiste em aferir se é abusiva, cláusula contratual em plano de saúde gerido por autogestão, que restringe o fornecimento de medicamento importado sem registro na ANVISA. 3. Por ocasião do julgamento do REsp 1285483/PB, a Segunda Seção do STJ afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. O fato da administração por autogestão afastar a aplicação do CDC não atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda); e, a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista. 5. Determinar judicialmente o fornecimento de fármacos importados, sem o devido registro no órgão fiscalizador competente, implica em negar vigência ao art. 12 da Lei 6.360/76. 6. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 7. Recurso especial conhecido parcialmente, e nessa parte, provido. (REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21.02.2017, DJe 23.02.2017) Pois bem. A ANS "define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico" (http://www.ans.gov.br).
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO Turmas Recursais dos Juizados Especiais Federais Seção Judiciária de São Paulo 4ª Turma Recursal da Seção Judiciária de São Paulo RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) Nº 5002931-69.2019.4.03.6121 RELATOR: 10º Juiz Federal da 4ª TR SP
Trata-se de recurso interposto pela Caixa Econômica Federal em face de sentença com o seguinte dispositivo: “Ante o exposto, com fulcro no inciso I do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido da autora TALITA MARQUES DOS PRAZERES para condenar a ré Caixa Econômica Federal ao pagamento do tratamento dentário previsto no orçamento apresentado, com comprovação do pagamento da quantia de R$10.500,00 (dez mil e quinhentos reais) a título de indenização por danos materiais, sendo que o restante deverá ser comprovado na fase de liquidação de sentença, observado o limite previsto no orçamento. Os valores serão atualizados de acordo com os critérios do Manual de Orientação de Procedimentos para os Cálculos na Justiça Federal do Conselho da Justiça Federal, adotado nesta 3.ª Região.” Em suas razões, assevera: “O Saúde CAIXA é um plano assistencial disponibilizado pela Caixa Econômica Federal aos seus empregados ativos, aposentados e seus dependentes e pensionistas, na modalidade de Autogestão por RH, sem fins lucrativos, registrado na Agência Nacional de Saúde - ANS sob o número 31292-4, instituído por Acordo Coletivo e regido por normas internas as quais todos empregados estão sujeitos a partir da assinatura de contrato de trabalho. As Operadoras de Planos de Saúde constituídas na modalidade de Autogestão se submetem à Lei nº 9.656 de 1998 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde. (...) A CAIXA SAUDE é uma Entidade de autogestão, em que são beneficiários os titulares e seus dependentes que atendam às condições previstas nos normativos relativos ao Programa e regras definidas no ACT, RH221. (...) Alguns eventos não são cobertos pelo plano ou ainda o ressarcimento de determinados eventos está sujeito a observância de regras e condicionado a autorização previa. Isso faz parte do regulamento com vista à manutenção de um custo mensal menor e o equilíbrio atuarial do plano. (...) Dessa forma ao ser compelida a arcar com custos extras e fora do rol estabelecido pela Agência Reguladora, todos os demais beneficiários do Plano são prejudicados. Assim, cabe ao Saúde CAIXA garantir as coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas atualizações, sendo que prevalecem as regras constantes em suas normas internas, não se aplicando o CDC.(...) Os procedimentos Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo e Implante ortodôntico estão INATIVOS na Tabela Saúde Caixa, ou seja, não tem cobertura/custeio obrigatório pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE / ANS e nem custeio extra ROL ANS, pelo Saúde CAIXA. (...) Dessa forma, necessário observar que não parece razoável imputar ao Saúde Caixa a obrigação de cobrir procedimento alternativos e não previstos no rol da ANS, quando oferece outros diversos procedimento de eficácia reconhecida e previstos no rol da ANS. Contrarrazões apresentadas, vieram os autos a este Relator. É o Relatório. PODER JUDICIÁRIO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL DA 3ª REGIÃO TURMAS RECURSAIS DOS JUIZADOS ESPECIAIS FEDERAIS DE SÃO PAULO RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) Nº 5002931-69.2019.4.03.6121 RELATOR: 10º Juiz Federal da 4ª TR SP
Cuida-se de previsão do mínimo de procedimentos que as operadoras de saúde suplementar são obrigadas a oferecer, não constituindo, por conseguinte, um rol taxativo. A negativa de cobertura praticada pela ré, portanto, se revela ilícita. Nesse sentido, seguem precedentes: E M E N T A AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO POR DECISÃO MONOCRÁTICA. ARTIGO 557 DO CPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. RECURSO IMPROVIDO. I. Sendo o contrato do plano de saúde, SAÚDE CAIXA, vigente desde maio/2017, aplicável ao caso em comento as disposições da Lei nº 9.656/98. II. Ainda que o tratamento indicado pelo médico não conste do rol da ANS ou esteja ali previsto com alguma limitação, a obrigatoriedade de cobertura remanesce, porque tal listagem, segundo jurisprudência do E. STJ, tem natureza exemplificativa. III. In casu, o atestado médico e os exames acostados aos autos são documentos suficientes a comprovar a necessidade do tratamento postulado e a urgência com que tal procedimento médico deve ocorrer. IV. Sendo assim, a indicação do tratamento mais adequado por médico devidamente habilitado, deverá ser acobertado pelo plano de saúde oferecido pela requerida. V. Agravo Interno a que se nega provimento. (APELAÇÃO CÍVEL..SIGLA_CLASSE: ApCiv 5023768-82.2017.4.03.6100, TRF3 - 1ª Turma, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 14/08/2019) AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE TRATAMENTO - SENSOR FREESTYLE LIBRE - ROL DA ANS. Nos termos do art. 300, do CPC, são pressupostos para a concessão da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, pois apenas prevê os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. Logo, ausente exclusão expressa da cobertura do tratamento médico, é devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir na indicação realizada pelo profissional. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.20.058974-5/002, Relator(a): Des.(a) Estevão Lucchesi, 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/08/2020, publicação da súmula em 20/08/2020) Também nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, em aplicação ao princípio da função social do contrato, define que "(...) o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde." (AgInt no AREsp 1673739/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Data da Publicação/Fonte DJe 26/10/2020). Portanto, o fato de o procedimento odontológico solicitado para tratamento da disfunção da autora não constar listado no rol da ANS não constitui motivo suficiente para a negativa de cobertura pela Saúde Caixa e respectivo reembolso. Com efeito, pelo relatório odontológico acostado à exordial ((fl. 42 do evento 1), verifico que a autora necessitava de “ortodontia fixa para preparo para cirurgia ortognática com uso de ancoragens esqueléticas (...)”, procedimento com o qual, segundo a especialista subscritora do documento, teria “a estabilidade definitiva da A.T.M.” Acertada também a alegação feita na inicial de que o tratamento indicado à autora não tem finalidade simplesmente estética, mas possui reflexos inegáveis do ponto de vista físico, psicológico e social, que não podem ser desconsiderados como condições de uma vida digna. Em conclusão, diante da ausência de previsão expressa da exclusão do procedimento odontológico pleiteado – cuja prova incumbia à requerida por se tratar da existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (CPC, art. 373), referente a tratamento de doença coberto pelo plano de saúde em questão, exsurge o direito à indenização por danos materiais pleiteada. O pedido de indenização por danos materiais, contudo, deve ser julgado procedente nos limites da comprovação realizada no processo, não podendo ser objeto de condenação prejuízos meramente hipotéticos. Assim, a foi apresentado orçamento de R$ 21.000,00 (vinte e um mil reais) para custeio da totalidade do tratamento a ser realizado pela requerente (fl. 42 do evento 1), mas até o presente momento foram comprovados o efetivo pagamento de R$10.500,00 (dez mil e quinhentos reais), conforme recibos constante nos autos (fls. 45/47 do evento 1 e fls. 5 e 6 do evento 12). Assim, caberá na fase de liquidação da sentença a parte autora apresentar o restante dos pagamentos, observado o limite do orçamento para o tratamento. DISPOSITIVO Ressalto que, quanto ao tema, assim decidiu o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp’s EREsp 1886929 e 1889704: “tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Acrescento que alteração legislativa recente, trazida com a edição da Lei 14.454/22, alterou a Lei 9.656/98, de modo que o rol previsto nas Resoluções da ANSA passou a ser exemplificativo." Assim, utilizando-me do disposto no artigo 46 da Lei n. 9.099/95, combinado com o artigo 1º da Lei n. 10.259/01, entendo que a decisão recorrida deve ser mantida por seus próprios fundamentos, os quais adoto como razões de decidir, dando-os por transcritos. Esclareço, por oportuno, que “não há falar em omissão em acórdão de Turma Recursal de Juizado Especial Federal, quando o recurso não é provido, total ou parcialmente, pois, nesses casos, a sentença é confirmada pelos próprios fundamentos. (Lei 9.099/95, art. 46.)” (Turma Recursal dos Juizados Especiais Federais de Minas Gerais, Segunda Turma, processo nº 2004.38.00.705831-2, Relator Juiz Federal João Carlos Costa Mayer Soares, julgado em 12/11/2004). A propósito, que o Supremo Tribunal Federal concluiu que a adoção pelo órgão revisor das razões de decidir do ato impugnado não implica violação ao artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal, em razão da existência de expressa previsão legal permissiva. Nesse sentido, trago à colação o seguinte julgado: “EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. MATÉRIA INFRACONSTITUCIONAL. OFENSA INDIRETA. JUIZADO ESPECIAL. REMISSÃO AOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. 1. Controvérsia decidida à luz de legislações infraconstitucionais. Ofensa indireta à Constituição do Brasil. 2. O artigo 46 da Lei n. 9.099/95 faculta ao Colégio Recursal do Juizado Especial a remissão aos fundamentos adotados na sentença, sem que isso implique afronta ao artigo 93, IX, da Constituição do Brasil. Agravo regimental a que se nega provimento.” (STF, 2ª Turma, AgRg em AI 726.283/RJ, Relator Ministro Eros Grau, julgado em 11/11/2008, votação unânime, DJe de 27/11/2008). No que tange ao prequestionamento de matérias que possam ensejar a interposição de recurso especial ou extraordinário, com base nas Súmulas n. 282 e 356, do Supremo Tribunal Federal, as razões do convencimento do Juiz sobre determinado assunto são subjetivas, singulares e não estão condicionadas aos fundamentos formulados pelas partes. Neste sentido pronuncia-se a jurisprudência: “O juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco a responder um a um todos os seus argumentos.” (RJTJESP 115/207).
Diante do exposto, com fulcro no artigo 46, da Lei n. 9.099/95, combinado com o artigo 1º, da Lei n. 10.259/01, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO e mantenho a sentença recorrida por seus próprios fundamentos. No caso de a parte autora estar assistida por advogado, condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em que fixo em 10 % do valor da causa, nos termos do art. 85, em especial seus parágrafos 2º, 3º e 4º do Código de Processo Civil vigente, bem como art. 55 da Lei nº 9099/95, tendo em vista a baixa complexidade do tema e o pequeno valor da causa. É o voto. E M E N T A Ementa dispensada - interpretação extensiva do art. 46, da L. 9.099/95. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Quarta Turma Recursal da Seção Judiciária de São Paulo decidiu, por unanimidade, negar provimento ao recurso da CEF, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.