ADMINISTRATIVO. ANS. MULTA ADMINISTRATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. INFRAÇÃO NÃO CONFIGURADA. AUTO DE INFRAÇÃO E CDA ANULADOS.
SENTENÇA
MANTIDA.
1. Apelação interposta contra sentença proferida pelo juízo da 33ª Vara Federal da SJCE que, resolvendo o mérito do processo, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, julgou procedente o pedido, para anular o auto de infração 95.142/2023, e, consequentemente, a CDA 4.002.000803/24-82, que embasa a execução fiscal 0804782-48.2024.4.05.8100. Honorários advocatícios a cargo da ANS, fixados no percentual mínimo previsto no § 3º do art. 85 do CPC/2015, com eventual aplicação do disposto no § 5º do mencionado dispositivo legal, em razão do proveito econômico auferido na data da sentença.
2. Sustenta a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS nas razões de seu recurso de apelação, em síntese, que: a) ao contrário da justificativa da operadora, de que o "protocolo enterotomografia" não possuiria cobertura obrigatória, o procedimento encontra-se previsto na lista oficial por se tratar de uma tomografia computadorizada, inexistindo, portanto, ilegalidade no auto de infração; b) deve ser mantida a aplicação da reincidência, na forma do art. 17 da RN ANS 124/2006, visto que a operadora cometeu a mesma infração em outro processo administrativo com trânsito em julgado há menos de um ano da nova violação.
As informações sobre o processo anterior foram registradas por servidores públicos em sistemas oficiais, possuindo presunção de legitimidade e de veracidade.
3. A sentença deve ser confirmada por seus próprios fundamentos, adiante reproduzidos: "No presente caso, verifica-se que a autuação se deu pela conduta da operadora de planos de saúde de deixar de garantir cobertura assistencial para o procedimento de "Enterotomografia", solicitado por beneficiário do plano, em 10/05/2022. Afirmou a embargante, na exordial, que, ipsis litteris:
8. Não houve resistência da Operadora em arcar com os custos totais do procedimento, tampouco em deferir o pedido, posto que fora prontamente disponibilizado e autorizado, conforme se notificou o beneficiário, em 16/05/2022 (2º dia útil do prazo da NIP), por meio de e-mail encaminhado para o endereço eletrônico [email protected] , mesmo endereço informado no registro da demanda NIP de nº. 5664114 [...].
9. Denota-se que em nenhum momento fora recepcionado pedido médico com indicação para "Enterotomografia ou Enterografia por tomografia", portanto, a Operadora autorizou e disponibilizou o procedimento conforme os documentos recebidos no ato do requerimento de autorização. [...]
15. Desta feita, o Relatório de Autuação é dissonante dos fundamentos do Auto de Infração lavrado, e completamente contraditório às provas coligidas aos autos do processo administrativo, que demonstram que o pedido médico apresentado nos canais de atendimento da Operadora foi autorizado conforme as documentações que o acompanhavam.
16. Noutra senda, a Operadora não localizou o procedimento "Enterotomografia" no Anexo I da RN ANS nº. 465/2021, sob o qual todas as Operadoras de Planos de Saúde se norteiam para analisar os pedidos médicos recebidos, inferindo-se, portanto, que não se tratava de procedimento de cobertura assistencial obrigatória, e não solicitado neste caso. Compulsando-se os autos do PA 33910.000702/2023-84, verifica-se, a partir do Relatório 2795 NUCLEO-SP/DIFIS/2023 (págs. 10/12 do id. 82171250), que, in verbis: Em resposta à NIP a operadora informou que desde a recepção do pedido médico aos 10/01/2023 tomou providências para garantir a cobertura reclamada, que ao receber a NIP agendou o procedimento para 17/05/2022 e avisou demandante por e-mail aos 16/05/2022.
Ocorre que a demandante aos 31/05/2022, no espaço reservado no SIF para resposta do consumidor informou que: Demanda: 5664114 Status atual: Aguardando Resposta do Solicitante Beneficiário, relata que o problema não foi resolvido por parte da operadora. Foi feito a leitura da resposta da operadora (...). Na ocasião, o reclamante esteve devidamente ciente." Beneficiário informa que operadora atendeu o exame de forma incompleta, de forma incorreta e por isso não teria como fechar diagnóstico.
Sendo necessário contraste venoso de forma venosa e via oral. Operadora alega que não consta no Rol da ANS. Verificou-se que demandante cadastrou posteriormente a demanda nº 5783371, para apurar a negativa de nova solicitação à operadora do mesmo procedimento. Essa demanda foi finalizada por duplicidade. Ocorre que nela a operadora apresentou a cópia do pedido médico em que consta solicitação de cobertura do procedimento Tomografia de abdômen total com contraste venoso (protocolo Enterotomografia).
Em contato ativo desta autarquia aos 12/09/2022 em resposta para complementação da instrução o DISQUE ANS obteve a seguinte resposta do demandante: "o interlocutor afirmou que no primeiro pedido médico já constava que deveria seguir o protocolo Enterotomografia. Demanda: 5664114" Quando do envio do auto de infração, pelo ofício 35/NUCLEO-SP/DIFIS/2023 (SEI 25741724) foram requisitados da operadora que: - justificasse a não garantia da cobertura do procedimento com protocolo enterotomografia como solicitado pelo médico assistente; - cópia do pedido médico de 05/2022 para o procedimento reclamado e documentação comprobatória que atendeu exatamente o solicitado; - íntegra do conteúdo do protocolo 36825320220510998655, em 10/05/2022.
Na defesa a operadora atendeu ao primeiro item do requisitado no ofício justificando que o solicitado não consta no rol. Não juntou a cópia da solicitação médica objeto deste processo, invés disso buscou sustentar que a enterotomografia não tem cobertura no rol editado por esta autarquia. Como o posicionamento da auditoria da operadora se reporta a várias edições do rol desta autarquia, esta fiscalização faz print abaixo de dois posicionamentos da GGRAS, um de 2016 quando já afirmava a cobertura obrigatória e outro de 2022: [...] procedimento Enterotomografia está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, RN 387/15 em TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) [...] A enterotomografia, ou enterografia por tomografia, é uma tomografia computadorizada do abdome, na qual, antes da realização do exame, ingere-se um contraste específico, em quantidades também específicas, para a visualização das alças intestinais.
Sua cobertura é obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, estando contemplada no Rol de Procedimentos vigente, estabelecido no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 no procedimento TUSS nº 41001095 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO). (...) [...] Em busca no SIF com Decisões com trânsito em julgado em até um ano antes do fato, para o mesmo tipo infrativo, foi localizado o processo 33910.016309/2021-41 nesse status.
Para o caso, observa-se que, de fato, existe pedido de realização de tomografia de abdômen total com contraste, pelo protocolo enterotomografia, o que se observa a partir da documentação acostada à pág. 36 do id. 82171250, de 10/5/2022. Outrossim, constata-se que o procedimento disponibilizado pela operadora, em 17/5/2022, não foi realizado em conformidade com o protocolo solicitado pela médica do beneficiário (protocolo enterotomografia), sob a justificativa da operadora de que "não localizou o procedimento "Enterotomografia" no Anexo I da RN ANS nº. 465/2021, sob o qual todas as Operadoras de Planos de Saúde se norteiam para analisar os pedidos médicos recebidos, inferindo-se, portanto, que não se tratava de procedimento de cobertura assistencial obrigatória, e não solicitado neste caso".
Dessa forma, em síntese, a questão central da lide consiste em saber se o procedimento "enterotomografia", solicitado pelo beneficiário e não disponibilizado pela operadora, consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Para o caso, compulsando-se a RN 387/2015 e a RN 465/2021, alterada pela RN 473/2021, observa-se que, de fato, o procedimento não consta do rol de procedimentos obrigatórios, de sorte que não cabe a autuação perpetrada pela ANS.
Outrossim, não cabe a alegação da parte embargada, formulada em meio ao procedimento administrativo, com respaldo em parecer da GGRAS, de que o procedimento "Enterotomografia" estaria contemplado no rol de procedimentos da ANS como "tomografia computadorizada de abdome total", pois a enterotomografia é um tipo específico de tomografia do abdômen, com foco especial no intestino delgado, enquanto a tomografia de abdômen total é mais abrangente, sendo utilizada para uma visão geral da saúde abdominal.
Os procedimentos são distintos, sendo a enterotomografia exame mais detalhado do intestino delgado. Ademais, a contradição lógica da ANS, em meio ao PA, é flagrante quanto ao ponto, na medida em que o exame "tomografia de abdômen total com contraste" foi, de fato, realizado pelo beneficiário, dentro do prazo da notificação de intermediação preliminar, conforme a declaração dada por ele mesmo (v. pág. 6 do id. 82066135), e a ANS, ainda que considere a enterotomografia englobada pela tomografia de abdômen total, considera também que aquela não foi realizada.
Dessarte, ou os exames são correspondentes, e a cobertura foi resolvida no prazo da NIP, ou são procedimentos distintos- o que de fato ocorre- e, dessa forma, não aparece sua cobertura pelo rol da ANS, sendo a autuação irregular para as duas hipóteses. Portanto, considerando a situação do processo administrativo, observa-se que a autuação não deve ser mantida, por se identificar vício que macula as decisões proferidas pela ANS.
Além disso, o auto de infração é um ato administrativo dotado de presunção juris tantum de legitimidade e de veracidade, razão pela qual pode ser desconstituído mediante prova inequívoca da inexistência dos fatos descritos pela fiscalização ou de evidente ilegalidade na condução do processo administrativo ou na aplicação da penalidade, o que ocorreu na espécie. Diante da fundamentação supra, verifica-se que a questão da majorante da multa por reincidência resta prejudicada".
4. Observa-se, no caso dos autos, que foi solicitada pelo médico assistente a realização de tomografia de abdômen total com contraste, pelo protocolo enterotomografia.
5. Por sua vez, compulsando a fundamentação da sentença, depreende-se que o procedimento disponibilizado pela operadora e efetivamente realizado pelo beneficiário foi o de "tomografia de abdômen total com contraste".
6. Como mencionado na sentença, de acordo com o Relatório 2795 NUCLEO-SP/DIFIS/2023, integrante do processo administrativo, o procedimento encontrava-se previsto no Anexo I da RN 465/2021 como "TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO)", sendo a enterotomografia apenas o protocolo específico para a realização do exame.
7. Conforme destacado na sentença, "a enterotomografia é um tipo específico de tomografia do abdômen, com foco especial no intestino delgado, enquanto a tomografia de abdômen total é mais abrangente, sendo utilizada para uma visão geral da saúde abdominal. Os procedimentos são distintos, sendo a enterotomografia exame mais detalhado do intestino delgado".
8. Ademais, como mencionado, foi realizado o exame de "tomografia de abdômen total com contraste", tal como previsto na normativa invocada pela agência. O fato de o beneficiário considerar o atendimento incompleto por não seguir o protocolo específico solicitado não autoriza a conclusão de que houve indevida negativa de cobertura.
9. Como o procedimento específico não integra a lista oficial, a operadora agiu nos limites da legislação vigente ao garantir o acesso ao exame geral que, inclusive mais abrangente, possui previsão normativa.
10. Apelação desprovida. Honorários advocatícios acrescidos em 1%, em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do CPC. Agravo interno prejudicado. fvx
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807140-83.2024.4.05.8100
DES. FEDERAL PAULO CORDEIRO (RELATOR): Apelação interposta contra sentença proferida pelo juízo da 33ª Vara Federal da SJCE que, resolvendo o mérito do processo, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, julgou procedente o pedido, para anular o auto de infração 95.142/2023, e, consequentemente, a CDA 4.002.000803/24-82, que embasa a execução fiscal 0804782-48.2024.4.05.8100. Honorários advocatícios a cargo da ANS, fixados no percentual mínimo previsto no § 3º do art. 85 do CPC/2015, com eventual aplicação do disposto no § 5º do mencionado dispositivo legal, em razão do proveito econômico auferido na data da sentença.
Sustenta a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS nas razões de seu recurso de apelação, em síntese, que: a) ao contrário da justificativa da operadora, de que o "protocolo enterotomografia" não possuiria cobertura obrigatória, o procedimento encontra-se previsto na lista oficial por se tratar de uma tomografia computadorizada, inexistindo, portanto, ilegalidade no auto de infração; b) deve ser mantida a aplicação da reincidência, na forma do art. 17 da RN ANS 124/2006, visto que a operadora cometeu a mesma infração em outro processo administrativo com trânsito em julgado há menos de um ano da nova violação.
As informações sobre o processo anterior foram registradas por servidores públicos em sistemas oficiais, possuindo presunção de legitimidade e de veracidade. Contrarrazões. Decisão negando provimento à apelação. Agravo interno interposto pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Contrarrazões ao agravo interno.
É o relatório.
VOTO
VENCEDOR
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807140-83.2024.4.05.8100
DES. FEDERAL PAULO CORDEIRO (RELATOR): Apelação interposta contra sentença proferida pelo juízo da 33ª Vara Federal da SJCE que, resolvendo o mérito do processo, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, julgou procedente o pedido, para anular o auto de infração 95.142/2023, e, consequentemente, a CDA 4.002.000803/24-82, que embasa a execução fiscal 0804782-48.2024.4.05.8100. Honorários advocatícios a cargo da ANS, fixados no percentual mínimo previsto no § 3º do art. 85 do CPC/2015, com eventual aplicação do disposto no § 5º do mencionado dispositivo legal, em razão do proveito econômico auferido na data da sentença.
Sustenta a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS nas razões de seu recurso de apelação, em síntese, que: a) ao contrário da justificativa da operadora, de que o "protocolo enterotomografia" não possuiria cobertura obrigatória, o procedimento encontra-se previsto na lista oficial por se tratar de uma tomografia computadorizada, inexistindo, portanto, ilegalidade no auto de infração; b) deve ser mantida a aplicação da reincidência, na forma do art. 17 da RN ANS 124/2006, visto que a operadora cometeu a mesma infração em outro processo administrativo com trânsito em julgado há menos de um ano da nova violação.
As informações sobre o processo anterior foram registradas por servidores públicos em sistemas oficiais, possuindo presunção de legitimidade e de veracidade. A sentença deve ser confirmada por seus próprios fundamentos, adiante reproduzidos: "No presente caso, verifica-se que a autuação se deu pela conduta da operadora de planos de saúde de deixar de garantir cobertura assistencial para o procedimento de "Enterotomografia", solicitado por beneficiário do plano, em 10/05/2022.
Afirmou a embargante, na exordial, que, ipsis litteris:
8. Não houve resistência da Operadora em arcar com os custos totais do procedimento, tampouco em deferir o pedido, posto que fora prontamente disponibilizado e autorizado, conforme se notificou o beneficiário, em 16/05/2022 (2º dia útil do prazo da NIP), por meio de e-mail encaminhado para o endereço eletrônico [email protected] , mesmo endereço informado no registro da demanda NIP de nº. 5664114 [...].
9. Denota-se que em nenhum momento fora recepcionado pedido médico com indicação para "Enterotomografia ou Enterografia por tomografia", portanto, a Operadora autorizou e disponibilizou o procedimento conforme os documentos recebidos no ato do requerimento de autorização. [...]
15. Desta feita, o Relatório de Autuação é dissonante dos fundamentos do Auto de Infração lavrado, e completamente contraditório às provas coligidas aos autos do processo administrativo, que demonstram que o pedido médico apresentado nos canais de atendimento da Operadora foi autorizado conforme as documentações que o acompanhavam.
16. Noutra senda, a Operadora não localizou o procedimento "Enterotomografia" no Anexo I da RN ANS nº. 465/2021, sob o qual todas as Operadoras de Planos de Saúde se norteiam para analisar os pedidos médicos recebidos, inferindo-se, portanto, que não se tratava de procedimento de cobertura assistencial obrigatória, e não solicitado neste caso. Compulsando-se os autos do PA 33910.000702/2023-84, verifica-se, a partir do Relatório 2795 NUCLEO-SP/DIFIS/2023 (págs. 10/12 do id. 82171250), que, in verbis: Em resposta à NIP a operadora informou que desde a recepção do pedido médico aos 10/01/2023 tomou providências para garantir a cobertura reclamada, que ao receber a NIP agendou o procedimento para 17/05/2022 e avisou demandante por e-mail aos 16/05/2022.
Ocorre que a demandante aos 31/05/2022, no espaço reservado no SIF para resposta do consumidor informou que: Demanda: 5664114 Status atual: Aguardando Resposta do Solicitante Beneficiário, relata que o problema não foi resolvido por parte da operadora. Foi feito a leitura da resposta da operadora (...). Na ocasião, o reclamante esteve devidamente ciente." Beneficiário informa que operadora atendeu o exame de forma incompleta, de forma incorreta e por isso não teria como fechar diagnóstico.
Sendo necessário contraste venoso de forma venosa e via oral. Operadora alega que não consta no Rol da ANS. Verificou-se que demandante cadastrou posteriormente a demanda nº 5783371, para apurar a negativa de nova solicitação à operadora do mesmo procedimento. Essa demanda foi finalizada por duplicidade. Ocorre que nela a operadora apresentou a cópia do pedido médico em que consta solicitação de cobertura do procedimento Tomografia de abdômen total com contraste venoso (protocolo Enterotomografia).
Em contato ativo desta autarquia aos 12/09/2022 em resposta para complementação da instrução o DISQUE ANS obteve a seguinte resposta do demandante: "o interlocutor afirmou que no primeiro pedido médico já constava que deveria seguir o protocolo Enterotomografia. Demanda: 5664114" Quando do envio do auto de infração, pelo ofício 35/NUCLEO-SP/DIFIS/2023 (SEI 25741724) foram requisitados da operadora que: - justificasse a não garantia da cobertura do procedimento com protocolo enterotomografia como solicitado pelo médico assistente; - cópia do pedido médico de 05/2022 para o procedimento reclamado e documentação comprobatória que atendeu exatamente o solicitado; - íntegra do conteúdo do protocolo 36825320220510998655, em 10/05/2022.
Na defesa a operadora atendeu ao primeiro item do requisitado no ofício justificando que o solicitado não consta no rol. Não juntou a cópia da solicitação médica objeto deste processo, invés disso buscou sustentar que a enterotomografia não tem cobertura no rol editado por esta autarquia. Como o posicionamento da auditoria da operadora se reporta a várias edições do rol desta autarquia, esta fiscalização faz print abaixo de dois posicionamentos da GGRAS, um de 2016 quando já afirmava a cobertura obrigatória e outro de 2022: [...] procedimento Enterotomografia está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, RN 387/15 em TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) [...] A enterotomografia, ou enterografia por tomografia, é uma tomografia computadorizada do abdome, na qual, antes da realização do exame, ingere-se um contraste específico, em quantidades também específicas, para a visualização das alças intestinais.
Sua cobertura é obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, estando contemplada no Rol de Procedimentos vigente, estabelecido no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 no procedimento TUSS nº 41001095 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO). (...) [...] Em busca no SIF com Decisões com trânsito em julgado em até um ano antes do fato, para o mesmo tipo infrativo, foi localizado o processo 33910.016309/2021-41 nesse status.
Para o caso, observa-se que, de fato, existe pedido de realização de tomografia de abdômen total com contraste, pelo protocolo enterotomografia, o que se observa a partir da documentação acostada à pág. 36 do id. 82171250, de 10/5/2022. Outrossim, constata-se que o procedimento disponibilizado pela operadora, em 17/5/2022, não foi realizado em conformidade com o protocolo solicitado pela médica do beneficiário (protocolo enterotomografia), sob a justificativa da operadora de que "não localizou o procedimento "Enterotomografia" no Anexo I da RN ANS nº. 465/2021, sob o qual todas as Operadoras de Planos de Saúde se norteiam para analisar os pedidos médicos recebidos, inferindo-se, portanto, que não se tratava de procedimento de cobertura assistencial obrigatória, e não solicitado neste caso".
Dessa forma, em síntese, a questão central da lide consiste em saber se o procedimento "enterotomografia", solicitado pelo beneficiário e não disponibilizado pela operadora, consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Para o caso, compulsando-se a RN 387/2015 e a RN 465/2021, alterada pela RN 473/2021, observa-se que, de fato, o procedimento não consta do rol de procedimentos obrigatórios, de sorte que não cabe a autuação perpetrada pela ANS.
Outrossim, não cabe a alegação da parte embargada, formulada em meio ao procedimento administrativo, com respaldo em parecer da GGRAS, de que o procedimento "Enterotomografia" estaria contemplado no rol de procedimentos da ANS como "tomografia computadorizada de abdome total", pois a enterotomografia é um tipo específico de tomografia do abdômen, com foco especial no intestino delgado, enquanto a tomografia de abdômen total é mais abrangente, sendo utilizada para uma visão geral da saúde abdominal.
Os procedimentos são distintos, sendo a enterotomografia exame mais detalhado do intestino delgado. Ademais, a contradição lógica da ANS, em meio ao PA, é flagrante quanto ao ponto, na medida em que o exame "tomografia de abdômen total com contraste" foi, de fato, realizado pelo beneficiário, dentro do prazo da notificação de intermediação preliminar, conforme a declaração dada por ele mesmo (v. pág. 6 do id. 82066135), e a ANS, ainda que considere a enterotomografia englobada pela tomografia de abdômen total, considera também que aquela não foi realizada.
Dessarte, ou os exames são correspondentes, e a cobertura foi resolvida no prazo da NIP, ou são procedimentos distintos- o que de fato ocorre- e, dessa forma, não aparece sua cobertura pelo rol da ANS, sendo a autuação irregular para as duas hipóteses. Portanto, considerando a situação do processo administrativo, observa-se que a autuação não deve ser mantida, por se identificar vício que macula as decisões proferidas pela ANS.
Além disso, o auto de infração é um ato administrativo dotado de presunção juris tantum de legitimidade e de veracidade, razão pela qual pode ser desconstituído mediante prova inequívoca da inexistência dos fatos descritos pela fiscalização ou de evidente ilegalidade na condução do processo administrativo ou na aplicação da penalidade, o que ocorreu na espécie. Diante da fundamentação supra, verifica-se que a questão da majorante da multa por reincidência resta prejudicada".
Observa-se, no caso dos autos, que foi solicitada pelo médico assistente a realização de tomografia de abdômen total com contraste, pelo protocolo enterotomografia. Por sua vez, compulsando a fundamentação da sentença, depreende-se que o procedimento disponibilizado pela operadora e efetivamente realizado pelo beneficiário foi o de "tomografia de abdômen total com contraste". Como mencionado na sentença, de acordo com o Relatório 2795 NUCLEO-SP/DIFIS/2023, integrante do processo administrativo, o procedimento encontrava-se previsto no Anexo I da RN 465/2021 como "TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO)", sendo a enterotomografia apenas o protocolo específico para a realização do exame.
Contudo, tal argumento não se sustenta, posto que, como destacado na sentença, "a enterotomografia é um tipo específico de tomografia do abdômen, com foco especial no intestino delgado, enquanto a tomografia de abdômen total é mais abrangente, sendo utilizada para uma visão geral da saúde abdominal. Os procedimentos são distintos, sendo a enterotomografia exame mais detalhado do intestino delgado".
Ademais, como mencionado, foi realizado o exame de "tomografia de abdômen total com contraste", tal como previsto na normativa invocada pela agência. O fato de o beneficiário considerar o atendimento incompleto por não seguir o protocolo específico solicitado não autoriza a conclusão de que houve indevida negativa de cobertura. Como o procedimento específico não integra a lista oficial, a operadora agiu nos limites da legislação vigente ao garantir o acesso ao exame geral que, esse sim, possui previsão normativa.
Apelação desprovida. Honorários advocatícios acrescidos em 1%, em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do CPC. Agravo interno prejudicado. É como voto.
ACÓRDÃO
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807140-83.2024.4.05.8100
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que figuram como partes as acima identificadas, DECIDE a Segunda Turma do Tribunal Regional Federal da 5ª Região, por unanimidade, negar provimento à apelação, e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do Relatório, do Voto do Relator e das Notas Taquigráficas constantes dos autos, que passam a integrar o presente julgado. Recife, 07 de julho de 2026 (data de julgamento).
PAULO CORDEIRO Desembargador Federal Relator
Órgão
Gab 6 - Des. PAULO CORDEIRO
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
Advogado
HUGO MENDES PLUTARCO (OAB 25090/DF)
TRF5 2ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807140-83.2024.4.05.8100 APELANTE: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a) APELADO: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 ATO ORDINATÓRIO Pelo presente ato ordinatório, intimo as partes interessadas, por intermédio de seus advogados ou procuradores, da inclusão do presente feito na pauta ordinária de julgamento da 2ª Turma, designada para o dia 7/7/2026, as 14:00 horas, na sala sul de julgamento, no 2º andar do prédio sede do TRF5.
Facultada a realização de sustentação oral (por videoconferência ou presencial), quando cabível, ou mera preferência, desde que previamente requeridas através de e-mail dirigido à secretaria do órgão julgador ( [email protected] ), com antecedência mínima de 24 horas do início da sessão, nos termos da Resolução 31/TRF5 e suas atualizações.
Órgão
Gab 6 - Des. PAULO CORDEIRO
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
Advogado
HUGO MENDES PLUTARCO (OAB 25090/DF)
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807140-83.2024.4.05.8100 APELANTE: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a) APELADO: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 ATO ORDINATÓRIO C E R T I D Ã O Certifico que do inteiro teor da Decisão de id. 6025439, proferida no processo acima indicado, a parte agravante (AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR) foi intimada em 06/02/2.026.
Certifico ainda que em face da referida Decisão foi interposto agravo interno pela parte retrocitada dentro do prazo legal, com início em 09/02/2.026 e término em 26/03/2.026. O referido é verdade e dou fé. Recife, 23 de maio de 2.026. INTIMAÇÃO DA PARTE AGRAVADA (HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.) PARA CONTRARRAZÕES ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º c/c o art. 1.021, § 2º, ambos do Código de Processo Civil (CPC), fica a parte agravada (HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.) intimada para apresentar contrarrazões ao agravo interno.
Recife, 23 de maio de 2.026.
Órgão
Gab 6 - Des. PAULO CORDEIRO
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
Advogado
HUGO MENDES PLUTARCO (OAB 25090/DF)
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807140-83.2024.4.05.8100
Apelação interposta contra sentença proferida pelo juízo da 33ª Vara Federal da SJCE que, resolvendo o mérito do processo, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, julgou procedente o pedido, para anular o auto de infração 95.142/2023, e, consequentemente, da CDA 4.002.000803/24-82, que embasa a execução fiscal 0804782-48.2024.4.05.8100. Honorários advocatícios a cargo da ANS, fixados no percentual mínimo previsto no § 3º do art. 85 do CPC/2015, com eventual aplicação do disposto no § 5º do mencionado dispositivo legal, em razão do proveito econômico auferido na data da sentença.
Sustenta a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS nas razões de seu recurso de apelação, em síntese, que: a) ao contrário da justificativa da operadora, de que o "protocolo enterotomografia" não possuiria cobertura obrigatória, o procedimento encontra-se previsto na lista oficial por se tratar de uma tomografia computadorizada, inexistindo, portanto, ilegalidade no auto de infração; b) deve ser mantida a aplicação da reincidência, na forma do art. 17 da RN ANS 124/2006, visto que a operadora cometeu a mesma infração em outro processo administrativo com trânsito em julgado há menos de um ano da nova violação.
As informações sobre o processo anterior foram registradas por servidores públicos em sistemas oficiais, possuindo presunção de legitimidade e de veracidade. Contrarrazões.
É o relatório. A sentença deve ser confirmada por seus próprios fundamentos, adiante reproduzidos: "No presente caso, verifica-se que a autuação se deu pela conduta da operadora de planos de saúde de deixar de garantir cobertura assistencial para o procedimento de "Enterotomografia", solicitado por beneficiário do plano, em 10/05/2022. Afirmou a embargante, na exordial, que, ipsis litteris:
8. Não houve resistência da Operadora em arcar com os custos totais do procedimento, tampouco em deferir o pedido, posto que fora prontamente disponibilizado e autorizado, conforme se notificou o beneficiário, em 16/05/2022 (2º dia útil do prazo da NIP), por meio de e-mail encaminhado para o endereço eletrônico [email protected] , mesmo endereço informado no registro da demanda NIP de nº. 5664114 [...].
9. Denota-se que em nenhum momento fora recepcionado pedido médico com indicação para "Enterotomografia ou Enterografia por tomografia", portanto, a Operadora autorizou e disponibilizou o procedimento conforme os documentos recebidos no ato do requerimento de autorização. [...]
15. Desta feita, o Relatório de Autuação é dissonante dos fundamentos do Auto de Infração lavrado, e completamente contraditório às provas coligidas aos autos do processo administrativo, que demonstram que o pedido médico apresentado nos canais de atendimento da Operadora foi autorizado conforme as documentações que o acompanhavam.
16. Noutra senda, a Operadora não localizou o procedimento "Enterotomografia" no Anexo I da RN ANS nº. 465/2021, sob o qual todas as Operadoras de Planos de Saúde se norteiam para analisar os pedidos médicos recebidos, inferindo-se, portanto, que não se tratava de procedimento de cobertura assistencial obrigatória, e não solicitado neste caso. Compulsando-se os autos do PA 33910.000702/2023-84, verifica-se, a partir do Relatório 2795 NUCLEO-SP/DIFIS/2023 (págs. 10/12 do id. 82171250), que, in verbis: Em resposta à NIP a operadora informou que desde a recepção do pedido médico aos 10/01/2023 tomou providências para garantir a cobertura reclamada, que ao receber a NIP agendou o procedimento para 17/05/2022 e avisou demandante por e-mail aos 16/05/2022.
Ocorre que a demandante aos 31/05/2022, no espaço reservado no SIF para resposta do consumidor informou que: Demanda: 5664114 Status atual: Aguardando Resposta do Solicitante Beneficiário, relata que o problema não foi resolvido por parte da operadora. Foi feito a leitura da resposta da operadora (...). Na ocasião, o reclamante esteve devidamente ciente." Beneficiário informa que operadora atendeu o exame de forma incompleta, de forma incorreta e por isso não teria como fechar diagnóstico.
Sendo necessário contraste venoso de forma venosa e via oral. Operadora alega que não consta no Rol da ANS. Verificou-se que demandante cadastrou posteriormente a demanda nº 5783371, para apurar a negativa de nova solicitação à operadora do mesmo procedimento. Essa demanda foi finalizada por duplicidade. Ocorre que nela a operadora apresentou a cópia do pedido médico em que consta solicitação de cobertura do procedimento Tomografia de abdômen total com contraste venoso (protocolo Enterotomografia).
Em contato ativo desta autarquia aos 12/09/2022 em resposta para complementação da instrução o DISQUE ANS obteve a seguinte resposta do demandante: "o interlocutor afirmou que no primeiro pedido médico já constava que deveria seguir o protocolo Enterotomografia. Demanda: 5664114" Quando do envio do auto de infração, pelo ofício 35/NUCLEO-SP/DIFIS/2023 (SEI 25741724) foram requisitados da operadora que: - justificasse a não garantia da cobertura do procedimento com protocolo enterotomografia como solicitado pelo médico assistente; - cópia do pedido médico de 05/2022 para o procedimento reclamado e documentação comprobatória que atendeu exatamente o solicitado; - íntegra do conteúdo do protocolo 36825320220510998655, em 10/05/2022.
Na defesa a operadora atendeu ao primeiro item do requisitado no ofício justificando que o solicitado não consta no rol. Não juntou a cópia da solicitação médica objeto deste processo, invés disso buscou sustentar que a enterotomografia não tem cobertura no rol editado por esta autarquia. Como o posicionamento da auditoria da operadora se reporta a várias edições do rol desta autarquia, esta fiscalização faz print abaixo de dois posicionamentos da GGRAS, um de 2016 quando já afirmava a cobertura obrigatória e outro de 2022: [...] procedimento Enterotomografia está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, RN 387/15 em TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) [...] A enterotomografia, ou enterografia por tomografia, é uma tomografia computadorizada do abdome, na qual, antes da realização do exame, ingere-se um contraste específico, em quantidades também específicas, para a visualização das alças intestinais.
Sua cobertura é obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, estando contemplada no Rol de Procedimentos vigente, estabelecido no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 no procedimento TUSS nº 41001095 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO). (...) [...] Em busca no SIF com Decisões com trânsito em julgado em até um ano antes do fato, para o mesmo tipo infrativo, foi localizado o processo 33910.016309/2021-41 nesse status.
Para o caso, observa-se que, de fato, existe pedido de realização de tomografia de abdômen total com contraste, pelo protocolo enterotomografia, o que se observa a partir da documentação acostada à pág. 36 do id. 82171250, de 10/5/2022. Outrossim, constata-se que o procedimento disponibilizado pela operadora, em 17/5/2022, não foi realizado em conformidade com o protocolo solicitado pela médica do beneficiário (protocolo enterotomografia), sob a justificativa da operadora de que "não localizou o procedimento "Enterotomografia" no Anexo I da RN ANS nº. 465/2021, sob o qual todas as Operadoras de Planos de Saúde se norteiam para analisar os pedidos médicos recebidos, inferindo-se, portanto, que não se tratava de procedimento de cobertura assistencial obrigatória, e não solicitado neste caso".
Dessa forma, em síntese, a questão central da lide consiste em saber se o procedimento "enterotomografia", solicitado pelo beneficiário e não disponibilizado pela operadora, consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Para o caso, compulsando-se a RN 387/2015 e a RN 465/2021, alterada pela RN 473/2021, observa-se que, de fato, o procedimento não consta do rol de procedimentos obrigatórios, de sorte que não cabe a autuação perpetrada pela ANS.
Outrossim, não cabe a alegação da parte embargada, formulada em meio ao procedimento administrativo, com respaldo em parecer da GGRAS, de que o procedimento "Enterotomografia" estaria contemplado no rol de procedimentos da ANS como "tomografia computadorizada de abdome total", pois a enterotomografia é um tipo específico de tomografia do abdômen, com foco especial no intestino delgado, enquanto a tomografia de abdômen total é mais abrangente, sendo utilizada para uma visão geral da saúde abdominal.
Os procedimentos são distintos, sendo a enterotomografia exame mais detalhado do intestino delgado. Ademais, a contradição lógica da ANS, em meio ao PA, é flagrante quanto ao ponto, na medida em que o exame "tomografia de abdômen total com contraste" foi, de fato, realizado pelo beneficiário, dentro do prazo da notificação de intermediação preliminar, conforme a declaração dada por ele mesmo (v. pág. 6 do id. 82066135), e a ANS, ainda que considere a enterotomografia englobada pela tomografia de abdômen total, considera também que aquela não foi realizada.
Dessarte, ou os exames são correspondentes, e a cobertura foi resolvida no prazo da NIP, ou são procedimentos distintos- o que de fato ocorre- e, dessa forma, não aparece sua cobertura pelo rol da ANS, sendo a autuação irregular para as duas hipóteses. Portanto, considerando a situação do processo administrativo, observa-se que a autuação não deve ser mantida, por se identificar vício que macula as decisões proferidas pela ANS.
Além disso, o auto de infração é um ato administrativo dotado de presunção juris tantum de legitimidade e de veracidade, razão pela qual pode ser desconstituído mediante prova inequívoca da inexistência dos fatos descritos pela fiscalização ou de evidente ilegalidade na condução do processo administrativo ou na aplicação da penalidade, o que ocorreu na espécie. Diante da fundamentação supra, verifica-se que a questão da majorante da multa por reincidência resta prejudicada".
Observa-se, no caso dos autos, que foi solicitada pelo médico assistente a realização de tomografia de abdômen total com contraste, pelo protocolo enterotomografia. Por sua vez, compulsando a fundamentação da sentença, depreende-se que o procedimento disponibilizado pela operadora e efetivamente realizado pelo beneficiário foi o de "tomografia de abdômen total com contraste". Como mencionado na sentença, de acordo com o Relatório 2795 NUCLEO-SP/DIFIS/2023, integrante do processo administrativo, o procedimento encontrava-se previsto no Anexo I da RN 465/2021 como "TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO)", sendo a enterotomografia apenas o protocolo específico para a realização do exame.
Contudo, tal argumento não se sustenta, posto que, como destacado na sentença, "a enterotomografia é um tipo específico de tomografia do abdômen, com foco especial no intestino delgado, enquanto a tomografia de abdômen total é mais abrangente, sendo utilizada para uma visão geral da saúde abdominal. Os procedimentos são distintos, sendo a enterotomografia exame mais detalhado do intestino delgado".
Ademais, como mencionado, foi realizado o exame de "tomografia de abdômen total com contraste", tal como previsto na normativa invocada pela agência. O fato de o beneficiário considerar o atendimento incompleto por não seguir o protocolo específico solicitado não autoriza a conclusão de que houve indevida negativa de cobertura. Como o procedimento específico não integra a lista oficial, a operadora agiu nos limites da legislação vigente ao garantir o acesso ao exame geral que, esse sim, possui previsão normativa.
Apelação desprovida. Honorários advocatícios acrescidos em 1%, em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do CPC. Intimações necessárias. RAIMUNDO ALVES DE CAMPOS JÚNIOR Desembargador Federal Convocado fvx
Órgão
33ª Vara Federal CE
Classe
EMBARGOS à EXECUÇÃO FISCAL
Destinatário
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
Advogado
HUGO MENDES PLUTARCO (OAB 25090/DF)
PODER JUDICIÁRIO 33ª Vara Federal CE EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL (1118) Nº 0807140-83.2024.4.05.8100 EMBARGANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO do(a) EMBARGANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 EMBARGADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR ATO ORDINATÓRIO Nos termos do inciso VI do art. 152 do CPC/2015, intimo a PARTE RECORRIDA (embargante) para, no prazo legal (quinze dias), apresentar contrarrazões ao recurso de apelação proposto pela EMBARGADA, na forma do § 1º do art. 1.010 do CPC/2015.
Intimação
D
Órgão
33ª Vara Federal CE
Classe
EMBARGOS à EXECUÇÃO FISCAL
Destinatário
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
Advogado
HUGO MENDES PLUTARCO (OAB 25090/DF)
PODER JUDICIÁRIO 33ª Vara Federal CE EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL (1118) Nº 0807140-83.2024.4.05.8100 EXEQUENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO do(a) EXEQUENTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 EXECUTADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
SENTENÇA
1. Relatório. Cuida-se de embargos à execução fiscal propostos por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de cobrança perpetrada pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS-, aduzindo, em síntese, a nulidade da CDA de n°. 4.002.000803/24-82, resultante do processo administrativo nº. 33910.000702/2023-84, que embasa a execução fiscal n°. 0804782-48.2024.4.05.8100, em virtude de vícios no processo administrativo que deu origem à multa exigida.
A parte embargante aduziu ainda a indevida aplicação da majorante de reincidência. A ANS, intimada para impugnar a inicial, defendeu a regularidade da autuação, pleiteando o prosseguimento do feito, oportunidade em que colacionou aos autos o respectivo processo administrativo. Devidamente intimada para se manifestar acerca da documentação apresentada, a parte embargante basicamente reiterou os argumentos da inicial, por meio de réplica (id. 82218624).
As partes não manifestaram interesse na produção de outras provas além das já acostadas aos autos. É o que basta relatar. Passo a apreciar o pedido.
2. Fundamentação. No presente caso, verifica-se que a autuação se deu pela conduta da operadora de planos de saúde de deixar de garantir cobertura assistencial para o procedimento de "Enterotomografia", solicitado por beneficiário do plano, em 10/05/2022. Afirmou a embargante, na exordial, que, ipsis litteris:
8. Não houve resistência da Operadora em arcar com os custos totais do procedimento, tampouco em deferir o pedido, posto que fora prontamente disponibilizado e autorizado, conforme se notificou o beneficiário, em 16/05/2022 (2º dia útil do prazo da NIP), por meio de e-mail encaminhado para o endereço eletrônico [email protected] , mesmo endereço informado no registro da demanda NIP de nº. 5664114 [...].
9. Denota-se que em nenhum momento fora recepcionado pedido médico com indicação para "Enterotomografia ou Enterografia por tomografia", portanto, a Operadora autorizou e disponibilizou o procedimento conforme os documentos recebidos no ato do requerimento de autorização. [...]
Setembro 20251 evento
Intimação
D
Órgão
33ª Vara Federal CE
Classe
EMBARGOS à EXECUÇÃO FISCAL
Destinatário
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
Advogado
HUGO MENDES PLUTARCO (OAB 25090/DF)
JUSTIÇA FEDERAL DA 5ª REGIÃO Processo Judicial Eletrônico 33ª VARA FEDERAL CE PROCESSO: 0807140-83.2024.4.05.8100 - EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL (1118) CERTIDÃO AUTOMÁTICA Migração para o PJe 2x Certifico, para os devidos fins, que o presente processo foi migrado para este sistema eletrônico, preservando-se, tanto quanto possível, os dados, documentos e registros existentes. A presente certidão é emitida e juntada de forma automática pelo sistema, não havendo intervenção humana na sua elaboração.
Migrado em: 29/07/2025 às 13:55 Incluído no fluxo processual em: 16/09/2025 às 13:34 Fortaleza, 16 de setembro de 2025
15. Desta feita, o Relatório de Autuação é dissonante dos fundamentos do Auto de Infração lavrado, e completamente contraditório às provas coligidas aos autos do processo administrativo, que demonstram que o pedido médico apresentado nos canais de atendimento da Operadora foi autorizado conforme as documentações que o acompanhavam.
16. Noutra senda, a Operadora não localizou o procedimento "Enterotomografia" no Anexo I da RN ANS nº. 465/2021, sob o qual todas as Operadoras de Planos de Saúde se norteiam para analisar os pedidos médicos recebidos, inferindo-se, portanto, que não se tratava de procedimento de cobertura assistencial obrigatória, e não solicitado neste caso. Compulsando-se os autos do PA 33910.000702/2023-84, verifica-se, a partir do Relatório 2795 NUCLEO-SP/DIFIS/2023 (págs. 10/12 do id. 82171250), que, in verbis: Em resposta à NIP a operadora informou que desde a recepção do pedido médico aos 10/01/2023 tomou providências para garantir a cobertura reclamada, que ao receber a NIP agendou o procedimento para 17/05/2022 e avisou demandante por e-mail aos 16/05/2022.
Ocorre que a demandante aos 31/05/2022, no espaço reservado no SIF para resposta do consumidor informou que: Demanda: 5664114 Status atual: Aguardando Resposta do Solicitante Beneficiário, relata que o problema não foi resolvido por parte da operadora. Foi feito a leitura da resposta da operadora (...). Na ocasião, o reclamante esteve devidamente ciente." Beneficiário informa que operadora atendeu o exame de forma incompleta, de forma incorreta e por isso não teria como fechar diagnóstico.
Sendo necessário contraste venoso de forma venosa e via oral. Operadora alega que não consta no Rol da ANS. Verificou-se que demandante cadastrou posteriormente a demanda nº 5783371, para apurar a negativa de nova solicitação à operadora do mesmo procedimento. Essa demanda foi finalizada por duplicidade. Ocorre que nela a operadora apresentou a cópia do pedido médico em que consta solicitação de cobertura do procedimento Tomografia de abdômen total com contraste venoso (protocolo Enterotomografia).
Em contato ativo desta autarquia aos 12/09/2022 em resposta para complementação da instrução o DISQUE ANS obteve a seguinte resposta do demandante: "o interlocutor afirmou que no primeiro pedido médico já constava que deveria seguir o protocolo Enterotomografia. Demanda: 5664114" Quando do envio do auto de infração, pelo ofício 35/NUCLEO-SP/DIFIS/2023 (SEI 25741724) foram requisitados da operadora que: - justificasse a não garantia da cobertura do procedimento com protocolo enterotomografia como solicitado pelo médico assistente; - cópia do pedido médico de 05/2022 para o procedimento reclamado e documentação comprobatória que atendeu exatamente o solicitado; - íntegra do conteúdo do protocolo 36825320220510998655, em 10/05/2022.
Na defesa a operadora atendeu ao primeiro item do requisitado no ofício justificando que o solicitado não consta no rol. Não juntou a cópia da solicitação médica objeto deste processo, invés disso buscou sustentar que a enterotomografia não tem cobertura no rol editado por esta autarquia. Como o posicionamento da auditoria da operadora se reporta à várias edições do rol desta autarquia, esta fiscalização faz print abaixo de dois posicionamentos da GGRAS, um de 2016 quando já afirmava a cobertura obrigatória e outro de 2022: [...] procedimento Enterotomografia está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, RN 387/15 em TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) [...] A enterotomografia, ou enterografia por tomografia, é uma tomografia computadorizada do abdome, na qual, antes da realização do exame, ingere-se um contraste específico, em quantidades também específicas, para a visualização das alças intestinais.
Sua cobertura é obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, estando contemplada no Rol de Procedimentos vigente, estabelecido no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 no procedimento TUSS nº 41001095 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO). (...) [...] Em busca no SIF com Decisões com trânsito em julgado em até um ano antes do fato, para o mesmo tipo infrativo, foi localizado o processo 33910.016309/2021-41 nesse status.
Para o caso, observa-se que, de fato, existe pedido de realização de tomografia de abdômen total com contraste, pelo protocolo enterotomografia, o que se observa a partir da documentação acostada à pág. 36 do id. 82171250, de 10/5/2022. Outrossim, constata-se que o procedimento disponibilizado pela operadora, em 17/5/2022, não foi realizado em conformidade com o protocolo solicitado pela médica do beneficiário (protocolo enterotomografia), sob a justificativa da operadora de que "não localizou o procedimento "Enterotomografia" no Anexo I da RN ANS nº. 465/2021, sob o qual todas as Operadoras de Planos de Saúde se norteiam para analisar os pedidos médicos recebidos, inferindo-se, portanto, que não se tratava de procedimento de cobertura assistencial obrigatória, e não solicitado neste caso".
Dessa forma, em síntese, a questão central da lide consiste em saber se o procedimento "enterotomografia", solicitado pelo beneficiário e não disponibilizado pela operadora, consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Para o caso, compulsando-se a RN 387/2015 e a RN 465/2021, alterada pela RN 473/2021, observa-se que, de fato, o procedimento não consta do rol de procedimentos obrigatórios, de sorte que não cabe a autuação perpetrada pela ANS.
Outrossim, não cabe a alegação da parte embargada, formulada em meio ao procedimento administrativo, com respaldo em parecer da GGRAS, de que o procedimento "Enterotomografia" estaria contemplado no rol de procedimentos da ANS como "tomografia computadorizada de abdome total", pois a enterotomografia é um tipo específico de tomografia do abdômen, com foco especial no intestino delgado, enquanto a tomografia de abdômen total é mais abrangente, sendo utilizada para uma visão geral da saúde abdominal.
Os procedimentos são distintos, sendo a enterotomografia exame mais detalhado do intestino delgado. Ademais, a contradição lógica da ANS, em meio ao PA, é flagrante quanto ao ponto, na medida em que o exame "tomografia de abdômen total com contraste" foi, de fato, realizado pelo beneficiário, dentro do prazo da notificação de intermediação preliminar, conforme a declaração dada por ele mesmo (v. pág. 6 do id. 82066135), e a ANS, ainda que considere a enterotomografia englobada pela tomografia de abdômen total, considera também que aquela não foi realizada.
Dessarte, ou os exames são correspondentes, e a cobertura foi resolvida no prazo da NIP, ou são procedimentos distintos- o que de fato ocorre- e, dessa forma, não aparece sua cobertura pelo rol da ANS, sendo a autuação irregular para as duas hipóteses. Portanto, considerando a situação do processo administrativo, observa-se que a autuação não deve ser mantida, por se identificar vício que macula as decisões proferidas pela ANS.
Além disso, o auto de infração é um ato administrativo dotado de presunção juris tantum de legitimidade e de veracidade, razão pela qual pode ser desconstituído mediante prova inequívoca da inexistência dos fatos descritos pela fiscalização ou de evidente ilegalidade na condução do processo administrativo ou na aplicação da penalidade, o que ocorreu na espécie. Diante da fundamentação supra, verifica-se que a questão da majorante da multa por reincidência resta prejudicada.
3. Dispositivo. Por todo o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado nos autos, resolvendo o mérito com base no art. 487, I, do Código Processo Civil/2015, cabendo a anulação do auto de infração 95.142/2023, e, consequentemente, da CDA 4.002.000803/24-82, que embasa a execução fiscal de nº. 0804782-48.2024.4.05.8100. A Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS- arcará com honorários advocatícios sucumbenciais, fixados no percentual mínimo previsto no §3º do art. 85 do CPC/2015, com eventual aplicação do disposto no §5º do mencionado dispositivo legal, em razão do proveito econômico auferido na data desta sentença.
Cópia da sentença nos autos da execução fiscal de nº. 0804782-48.2024.4.05.8100. Com o trânsito em julgado desta decisão, proceda-se ao arquivamento com baixa na distribuição.
Publique-se.
Intime-se o exequente.
Registre-se. Fortaleza, datado e assinado eletronicamente. GLÊDISON MARQUES FERNANDES Juiz Federal Titular da 33ª Vara
