EMENTA
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807303-63.2024.4.05.8100
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)
APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
EMENTA
EXECUÇÃO FISCAL. ANS. AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO COBERTURA OBRIGATÓRIA. PET CT ONCOLÓGICO. RN Nº 428/2017. RN N° 124/2006. LEI Nº 9.656/1998. APELAÇÃO NÃO PROVIDA.
1. Apelação interposta pelo particular contra sentença que julgou improcedentes os pedidos dos presentes embargos à execução fiscal, sem condenação em custas e honorários advocatícios.
2. Entendeu o juiz que o beneficiário do plano de saúde é titular de contrato individual/familiar, submetido às disposições da Lei nº 9.656/1998, o que impõe à operadora o dever de garantir o acesso às coberturas obrigatórias previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época, disciplinado pela RN nº 428/2017 e seus anexos, bem como pela regularidade da aplicação de agravante pela reincidência, não tendo vislumbrado ofensa ao art. 7º da RN 124/2006 da ANS.
3. Alega a apelante que o caso do beneficiário, com diagnóstico de câncer de canal anal, não se enquadra em nenhuma das hipóteses previstas na DUT do Anexo II da RN 428/17 (item 60), para que fosse disponibilizado o exame de PET-CT Oncológico.
4. Presentes os pressupostos recursais, passo ao exame do mérito.
5. A controvérsia consiste na negativa de autorização, por parte da operadora de plano de saúde, do exame PET-CT oncológico, solicitado ao beneficiário para fins de reavaliação de quadro de câncer anal recidivado, com possível indicação de abordagem cirúrgica.
6. Foi adotada a técnica de fundamentação per relationem baseando-se nos termos apresentados na sentença que reconheceu a regularidade da aplicação da penalidade de multa imposta à operadora de saúde pela ausência de prestação de serviço, submetido às disposições da Lei nº 9.656/1998, que garante o acesso às coberturas obrigatórias previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época, disciplinado pela RN nº 428/2017 e seus anexos.
7. Apelação não provida. tdb
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807303-63.2024.4.05.8100
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)
APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
RELATÓRIO
O DESEMBARGADOR FEDERAL CID MARCONI (RELATOR): Trata-se de apelação interposta pelo particular contra sentença que julgou improcedentes os pedidos dos presentes embargos à execução fiscal, sem condenação em custas e honorários advocatícios. Entendeu o juiz que o beneficiário do plano de saúde é titular de contrato individual/familiar, submetido às disposições da Lei nº 9.656/1998, o que impõe à operadora o dever de garantir o acesso às coberturas obrigatórias previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época, disciplinado pela RN nº 428/2017 e seus anexos, bem como pela regularidade da aplicação de agravante pela reincidência, não tendo vislumbrado ofensa ao art. 7º da RN 124/2006 da ANS.
Alega a apelante que o caso do beneficiário, com diagnóstico de câncer de canal anal, não se enquadra em nenhuma das hipóteses previstas na DUT do Anexo II da RN 428/17 (item 60), para que fosse disponibilizado o exame de PET-CT Oncológico. Contrarrazões apresentadas.
É o relatório. tdb V O T O
VOTO
VENCEDOR
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807303-63.2024.4.05.8100
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)
APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
VOTO
O DESEMBARGADOR FEDERAL CID MARCONI (RELATOR): Presentes os pressupostos recursais, passo ao exame do mérito. A controvérsia consiste na negativa de autorização, por parte da operadora de plano de saúde, do exame PET-CT oncológico, solicitado ao beneficiário para fins de reavaliação de quadro de câncer anal recidivado, com possível indicação de abordagem cirúrgica. Como já decidiu o Supremo Tribunal Federal "não configura negativa de presunção jurisdicional ou inexistência de motivação a decisão do Juízo 'ad quem' pela qual se adotam, como razões de decidir, os próprios fundamentos constantes da decisão da instância recorrida (motivação 'per relationem'), uma vez que atendida a exigência constitucional e legal da motivação das decisões emanadas do Poder Judiciário" (STF ARE -AgR nº 657355, Relator Min.
LUIZ FUX, 1ª Turma, julgado em 06/12/2011), ou seja, a motivação referenciada não constitui negativa de prestação jurisdicional, razão pela qual, adoto como razões de decidir, os termos da decisão da decisão anterior que deferiu em parte a liminar, que passo a transcrever: "Compulsando os autos, constato que a embargante sofreu autuação nos autos do processo administrativo de nº 33910.021768/2020-65, sendo-lhe aplicada sanção pela conduta de "deixar de garantir ao(à) consumidor(a) cobertura integral para o(s) procedimento(s) denominado(s) PET-CT ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO), previsto(s) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Anexo I da Resolução Normativa nº 428/2017), demandado(s) em maio/2020, pelo(a) beneficiário(a) JOSE FERNANDO CAVALCANTI DE MELO JUNIOR", incidindo na infração descrita pelo artigo 77 da RN n° 124/2006 c/c artigo 12, inciso I, da Lei n° 9.656/1998.
Alega a embargante que " o beneficiário figura, desde 05/02/2016, como beneficiário de plano privado de assistência à saúde do tipo individual, regulamentado, o qual dispõe de segmentação AMBULATORIAL + HOSPITALAR C/ OBSTETRÍCIA e acomodação em ENFERMARIA. Desde então, não houve qualquer violação à assistência médica-contratada, usufruindo o contratante de todos os direitos garantidos pelo instrumento assinado"; que "O procedimento requerido, consoante Guia de Solicitação, é o denominado "PET-CT ONCOLÓGICO"; que "em análise à solicitação médica apresentada, constatou-se que o beneficiário não se enquadra nos critérios da diretriz então vigente.
Isto porque, consoante se observa, não está incluída a patologia que o acometia, qual seja, câncer de canal anal, razão pela qual não há obrigatoriedade da prestação do serviço pela operadora". De modo a subsidiar a análise do processo administrativo em questão, urge conferir as pontuações constantes do Relatório nº 126 NUCLEO-DF/DIFIS/2023 (fls. 03/06 do id. 82415273) a respeito do presente caso: "Em sede de NIP, a operadora afirmou que o beneficiário não se enquadrava nos critérios da Diretriz Vigente (item 60 do anexo II da RN nº 428/2017), visto que apresentava câncer de canal anal, patologia não contemplada na DUT acima, razão pela qual não haveria obrigatoriedade da prestação do serviço pela operadora.
Na sequência, em 23/05/2020, o beneficiário relatou que houve recidiva, conforme RNM de abdômen, datado de 12/10/2019, tendo sido realizadas cinco sessões de QT. Acrescenta a necessidade de ser reavaliado para possível procedimento cirúrgico. Após a lavratura do auto de infração, a recorrente reiterou os argumentos já apresentados em fase preliminar, afirmando ainda, em síntese (documento SEI nº 18042254): a) que, em análise à solicitação médica, constatou-se que o beneficiário não se enquadrava nos critérios da diretriz vigente, visto que apresentava câncer de canal anal, patologia não contemplada na DUT, razão pela qual não haveria obrigatoriedade de cobertura, conforme relatório da auditoria da operadora; b) que esta Agência reconhece que câncer de canal anal é diferente de câncer de colo retal, que, inclusive, tem CID's diversos, mas, mesmo assim, quer enquadrar um procedimento diferente que não consta na DUT; c) que o relatório detalhado emitido pela auditoria médica desta signatária demonstra a diferença entre o câncer anal e os cânceres colorretais; d) que o câncer anal, na maioria dos casos, está relacionado à infecção pelo papilomavírus humano, enquanto o câncer colorretal é resultado de uma mutação nas células do cólon ou do revestimento retal; e) que o manual de oncologia do instituto do câncer do Estado de São Paulo, anexo a esta defesa, mostra de forma clara e evidente que são patologias distintas, tratamentos e estudos diferente, não podendo enquadrar o caso em tela por aproximação.
Foram juntados cópia dos seguintes documentos (SEI nº 18042254): a) procuração; b) relatórios médicos; c) resultado de exames realizados; d) proposta de adesão e guia de leitura contratual; e) instrumento contratual e anexos, f) mensagem eletrônica enviada ao beneficiário; g) relatório de auditoria; e h) Manual de Condutas em Oncologia. Primeiramente, observa-se que o beneficiário encontra-se vinculado a contrato individual/familiar, regulamentado pela Lei nº 9.656/1998.
Portanto, cabe à operadora a obrigação de disponibilizar as coberturas assistenciais previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época (RN nº 428/217 e anexos), entre os quais, o procedimento sob análise, qual seja "PET-CT ONCOLÓGICO", desde que atendidos os critérios definidos na Diretriz de Utilização, item nº 60 (Anexo II da RN nº 428/2017), conforme se vê: "60. PET-CT ONCOLÓGICO (...)
3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. câncer recidivado potencialmente ressecável; b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional; c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado. (...)" Na situação ora analisada, a operadora argumenta que os critérios clínicos indicados pelo médico assistente não se enquadravam na DU|T supracitada.
Nada obstante, deve-se consignar que a área técnica da ANS assim se manifestou quanto ao caso concreto: "Informamos que o PET-CT oncológico consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, RN 428/17 e possui cobertura obrigatória se atendidos os critérios da DUT - Diretriz de Utilização, disposta no item60 do Anexo II da RN. No caso em tela subitem 3: (...)
3. Cobertura obrigatória de PETCT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. câncer recidivado potencialmente ressecável; b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional; c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado (...). No caso em tela, o beneficiário encontra-se com câncer anal recidivado e o relatório do médico cirurgião, refere ser passível de resgate cirúrgico, atendendo o disposto na alínea "a" do subitem, e a cobertura do PET-CT é obrigatória por parte da operadora." Portanto, em que pese os argumentos da operadora, restou demonstrada a obrigatoriedade de cobertura na situação sob análise.
Nota-se que o expediente de NIP foi cadastrado em 08/05/2020, não tendo a operadora comprovado, de forma inequívoca, a adoção de medidas necessárias à efetiva solução da demanda, no prazo de 5 (cinco) dias úteis (NIP assistencial), conforme prevê o art. 10, inciso I, da RN nº 483/2022. Nesse sentido, quanto à penalidade, ressalta-se que não cabe a aplicação de advertência para o caso em tela, já que o artigo 77 da RN nº 124/2006 prevê somente a aplicação de multa.
Ademais, considerado o porte da operadora (4.226.817 beneficiários vinculados à operadora na data do fato, em maio de 2020 - art. 10, V, da RN nº 124/2006), a multa correspondente seria de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais). Nada obstante, verifica-se a aplicação de agravantes da sanção (acréscimo de 10%), haja vista a incidência do art. 7º, III, da RN nº 124/2006, em decorrência de a operadora ter cometido nova infração de mesma tipificação em período não superior a um ano, conforme estabelece o art. 17, §1º da mesma Resolução Normativa.
Nota-se que o trânsito em julgado da infração anterior se deu em 23/08/2019 (conforme decisão transitada em julgado no bojo do processo administrativo nº 25773.007135/2013-17), enquanto a prática da infração constante dos autos ocorreu em maio/2020. Ainda, de acordo com as atenuantes da sanção (art. 8°, inciso III, da RN n° 124/2006), infere-se que tal circunstância não se reflete no processo, haja vista que a operadora não adotou voluntariamente providências suficientes para reparar os efeitos danosos da infração.
No mérito, a instrução processual não deixa dúvidas quanto à existência da conduta infratora, ficando demonstrado que a operadora não garantiu o procedimento objeto da presente análise, descumprindo os normativos vigentes." Cuida-se de controvérsia atinente à negativa de autorização, por parte da operadora de plano de saúde, do exame PET-CT oncológico, solicitado ao beneficiário para fins de reavaliação de quadro de câncer anal recidivado, com possível indicação de abordagem cirúrgica.
Em sede de Notificação de Intermediação Preliminar - NIP, a operadora sustentou que o beneficiário não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 60, constante do Anexo II da RN nº 428/2017, sob o argumento de que a referida diretriz contemplaria exclusivamente pacientes portadores de câncer colorretal, e não de câncer de canal anal, o qual - segundo a operadora - configuraria patologia distinta e, portanto, desprovida de cobertura obrigatória.
Após a lavratura do auto de infração no âmbito administrativo, a operadora reiterou sua posição, alegando, em síntese: (a) inexistência de enquadramento clínico do beneficiário nos critérios definidos pela DUT nº 60; (b) diferenciação etiológica e oncológica entre câncer anal e câncer colorretal, inclusive com CID distintos; (c) impossibilidade de extensão da cobertura por analogia ou "aproximação clínica"; e (d) existência de relatório de auditoria médica e de manual técnico de oncologia que, segundo argumenta, corroborariam a distinção entre as patologias.
A operadora anexou aos autos diversos documentos, incluindo relatórios médicos, exames, contrato, comunicação ao beneficiário, relatório de auditoria e manual de condutas oncológicas. Todavia, razão não lhe assiste. Inicialmente, observa-se que o beneficiário é titular de contrato individual/familiar, submetido às disposições da Lei nº 9.656/1998, o que impõe à operadora o dever de garantir o acesso às coberturas obrigatórias previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época, disciplinado pela RN nº 428/2017 e seus anexos.
Entre tais coberturas, inclui-se expressamente o PET-CT oncológico, desde que observados os critérios estabelecidos na DUT nº 60, cujo item 3 dispõe: "Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: (a) câncer recidivado potencialmente ressecável; (b) CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional; (c) recidivas com achados radiológicos inconclusivos, com ou sem CEA aumentado." No caso concreto, consta dos autos que, em 23/05/2020, o beneficiário informou recidiva tumoral, conforme demonstrado por ressonância magnética datada de 12/10/2019, tendo sido submetido a cinco sessões de quimioterapia, necessitando de reavaliação especializada para eventual resgate cirúrgico.
A área técnica da ANS, ao analisar a situação, concluiu de forma categórica que a cobertura do exame era obrigatória, ressaltando que: "O beneficiário encontra-se com câncer anal recidivado e o relatório do médico cirurgião refere ser passível de resgate cirúrgico, atendendo ao disposto na alínea 'a' do subitem 3 da DUT nº
60. Assim, a cobertura do PET-CT é obrigatória por parte da operadora." Logo, embora a operadora alegue distinção entre câncer anal e câncer colorretal, a interpretação técnica e teleológica realizada pela ANS evidencia que o caso concreto se enquadra no critério clínico de "câncer recidivado potencialmente ressecável", exatamente como previsto na diretriz normativa. Ressalte-se que o rol e suas diretrizes não podem ser interpretados de modo restritivo a ponto de inviabilizar tratamento essencial, tampouco podem servir de fundamento para obstar procedimentos necessários ao adequado manejo terapêutico do câncer.
Ainda que as patologias possuam origens e classificações distintas, o critério normativo aplicável diz respeito à condição oncológica recidivada com potencial de ressecabilidade, circunstância objetivamente presente no caso. Assim, restou comprovado que a operadora negou cobertura para procedimento de realização obrigatória, em afronta direta às normas da ANS e à legislação de regência. Outrossim, evidencia-se que a operadora não comprovou ter adotado as providências exigidas para solucionar a demanda no prazo de cinco dias úteis, conforme determina o art. 10, I, da RN nº 483/2022, no âmbito das NIP assistenciais.
Diante do exposto, constata-se que a negativa de autorização foi indevida, ilegal e contrária à cobertura obrigatória prevista pela ANS, impondo-se seu reconhecimento como irregular." Portanto, à luz do conjunto probatório, evidencia-se que a operadora deixou de garantir, de forma efetiva e tempestiva, a cobertura assistencial pleiteada pela beneficiária, violando a legislação setorial e sujeitando-se às consequências sancionatórias correspondentes.
Em suma, verifico que a constituição do crédito em debate decorreu de regular processo administrativo, no qual foram plenamente observados os princípios do contraditório e da ampla defesa, não havendo nenhuma irregularidade ou mácula procedimental que possa eivá-lo de nulidade.
Do exposto, nego provimento à apelação. É como voto. tdb
ACÓRDÃO
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807303-63.2024.4.05.8100
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)
APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
ACÓRDÃO
Decide a Terceira Turma do Tribunal Regional Federal da 5ª Região, por unanimidade, negar provimento à apelação nos termos do Relatório e Voto constantes dos autos, que integram o presente julgado. Recife-PE, 26 de fevereiro de 2026. Desembargador Federal CID MARCONI Relator tdb
