EMENTA
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 1ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0815726-90.2016.4.05.8100
APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA ADVOGADO do(a)
APELANTE: FLAVIA MARIA DE PAULA MENESCAL - CE6143 ADVOGADO do(a)
APELANTE: ACHERNAR SENA DE SOUZA - CE29351 ADVOGADO do(a)
APELANTE: ANA PAULA DE OLIVEIRA FILGUEIRA - CE28548 ADVOGADO do(a)
APELANTE: EVERARDO LUCENA SEGUNDO - CE16041 ADVOGADO do(a)
APELANTE: GIOVANNI PAULO DE VASCONCELOS SILVA - CE8579 ADVOGADO do(a)
APELANTE: JOAQUIM ROCHA DE LUCENA NETO - CE16042 ADVOGADO do(a)
APELANTE: JOSE MENESCAL DE ANDRADE JUNIOR - CE6018
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
EMENTA
RETORNO DO STJ. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. ANULAÇÃO DO
ACÓRDÃO. NOVO JULGAMENTO. ADMINISTRATIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. MULTA ADMINISTRATIVA. OPERADORA DE SAÚDE. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. MEDICAMENTO NECESSÁRIO. NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE. DOSIMETRIA DA SANÇÃO. VALOR FIXADO EM NORMA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. INADIMPLÊNCIA. RESCISÃO. LEGALIDADE. ACOLHIMENTO COM EFEITOS MODIFICATIVOS.
1. Retornam os autos por força de decisão proferida pelo Ministro Paulo Sérgio Domingues, no bojo do REsp nº 2.094.211-CE, que anulou o acórdão turmário, por violação ao art. 1022 do CPC, determinando a este órgão julgador que reaprecie os embargos de declaração opostos pela parte autora, exprimindo juízo de valor sobre os vícios alegadamente existentes nos Processos Administrativos nºs 25773.012822/2010- 01 e 25773.009552/2010-43.
2. A hipótese é de embargos de declaração opostos pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. opostos contra acórdão que, negando provimento ao seu recurso de apelação, manteve a sentença de improcedência dos pedidos deduzidos em embargos à execução fiscal de dívida não tributária.
3. Na dicção do art. 1.022 do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e corrigir erro material.
4. Em relação ao PA 25773.009552/2010-43, tem-se que o auto de infração foi lavrado em razão de abusividade de cláusulas contratuais (7.19 e 7.21) e da recusa da operadora em fornecer medicamento prescrito por médico assistente para realização de procedimento ambulatorial de cobertura obrigatória.
5. Dos autos, extrai-se que o beneficiário E.B.M. teve negado o pedido de fornecimento do medicamento Fermathron, necessário para a realização do procedimento de infiltração articular prescrito para doença coberta pelo plano contratado.
6. Neste sentido, não se afigura correta a assertiva de que tal medicamento era de uso domiciliar e, assim, não poderia ser exigido pelo usuário. É que o medicamento, por demandar aplicação em ambiente hospitalar ou clínica, com supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não se equipara a tratamento domiciliar, configurando medicação assistida de uso ambulatorial, hipótese cuja cobertura é obrigatória pela operadora de plano de saúde.
7. "A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolida o entendimento de que a medicação intravenosa ou injetável que demanda supervisão direta de profissional habilitado em saúde não se considera tratamento domiciliar, enquadrando-se nas hipóteses de cobertura obrigatória." (REsp n. 2.178.466/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025)
8. Assim, não há qualquer ilegalidade no sancionamento da referida conduta. Tampouco merece guarida a alegação de vício de fundamentação, eis que a decisão da autoridade administrativa é exauriente e traz, de forma clara e expressa, as premissas fáticas adotadas e o arcabouço legal em que capitulada a conduta ilícita. Em relação ao valor da multa, deve ser rejeitada a alegação de desproporcionalidade, eis que a sanção observou o valor fixo previsto no preceito secundário da norma então vigente (art. 78 da RN 124/2006).
9. Por outro lado, quanto à comercialização de produto em desconformidade com a legislação, assiste razão ao embargante. É que a legalidade do contrato firmado em 2000 foi devidamente reconhecida pela ANS por ocasião do seu registro, sendo certo, ademais, que alterações normativas posteriores, com ampliação do rol de cobertura obrigatória, não têm o condão de retroagir os seus efeitos para invalidar situações já consolidadas.
Assim, deve ser extirpada a multa fundada no art. 66 da RN 124/2006, eis que o instrumento contratual foi firmado com base na legislação vigente ao tempo da celebração do negócio.
10. Também assiste razão ao embargante, no que diz respeito à multa aplicada no PA 25773.012822/2010-01, referente à rescisão do contrato do beneficiário W.A.M. Do que se depreende dos autos, a associação contratante, conquanto tenha efetuado os descontos em folha do seu associado, deixou de efetuar os pagamentos das mensalidades do seguro de saúde, mantendo situação de inadimplência por prazo superior a sessenta dias.
Assim, não há qualquer ilegalidade na conduta da operadora, eis que a falta de pagamento, por expressa previsão legal e contratual, permite a rescisão unilateral do contrato, desde que seja o contratante devidamente notificado, hipótese dos autos.
11. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos modificativos, para dar parcial provimento ao recurso de apelação, condenando o embargado em honorários advocatícios fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido pelo autor.
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 1ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0815726-90.2016.4.05.8100
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APELANTE: ANA PAULA DE OLIVEIRA FILGUEIRA - CE28548 ADVOGADO do(a)
APELANTE: EVERARDO LUCENA SEGUNDO - CE16041 ADVOGADO do(a)
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APELANTE: JOAQUIM ROCHA DE LUCENA NETO - CE16042 ADVOGADO do(a)
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APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
RELATÓRIO
O SENHOR DESEMBARGADOR FEDERAL ÉLIO SIQUEIRA FILHO: Retornam os autos por força de decisão proferida pelo Ministro Paulo Sérgio Domingues, no bojo do REsp nº 2094211-CE, que anulou o acórdão turmário, por violação ao art. 1022, do CPC, determinando a este órgão julgador que reaprecie os embargos de declaração opostos pela parte autora, exprimindo juízo de valor sobre os vícios alegadamente existentes nos processos administrativos 25773.012822/2010-01 e 25773.009552/2010-43.
É o relatório.
VOTO
VENCEDOR
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 1ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0815726-90.2016.4.05.8100
APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA ADVOGADO do(a)
APELANTE: FLAVIA MARIA DE PAULA MENESCAL - CE6143 ADVOGADO do(a)
APELANTE: ACHERNAR SENA DE SOUZA - CE29351 ADVOGADO do(a)
APELANTE: ANA PAULA DE OLIVEIRA FILGUEIRA - CE28548 ADVOGADO do(a)
APELANTE: EVERARDO LUCENA SEGUNDO - CE16041 ADVOGADO do(a)
APELANTE: GIOVANNI PAULO DE VASCONCELOS SILVA - CE8579 ADVOGADO do(a)
APELANTE: JOAQUIM ROCHA DE LUCENA NETO - CE16042 ADVOGADO do(a)
APELANTE: JOSE MENESCAL DE ANDRADE JUNIOR - CE6018
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
VOTO
O SENHOR DESEMBARGADOR FEDERAL ÉLIO SIQUEIRA FILHO: A hipótese é de embargos de declaração opostos pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. opostos contra acórdão que, negando provimento ao seu recurso de apelação, manteve a sentença de improcedência dos pedidos deduzidos em embargos à execução fiscal de dívida não tributária. Eis o teor da ementa do julgado embargado: PROCESSO CIVIL E ADMINISTRATIVO.
RECURSO DE APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. DÍVIDA NÃO TRIBUTÁRIA. MULTA. ANS. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRESCRIÇÃO DIRETA E INTERCORRENTE ADMINISTRATIVA. NULIDADE DA AUTUAÇÃO. DESPROPORCIONALIDADE DA MULTA. NÃO PROVIMENTO.
1. Recurso de apelação interposto contra sentença de improcedência dos embargos à execução fiscal, nos termos do art. 487, I, do CPC, sem condenação em honorários advocatícios (Súmula nº 168 do ex-TFR).
2. A hipótese é de embargos opostos à execução fiscal de dívida decorrente de multa aplicada pela ANS, no valor de R$ 471.672,00 (quatrocentos e setenta e dois mil, seiscentos e setenta e dois reais).
3. No tocante à tese de cerceamento de defesa, infere-se que não há como prosperar este argumento. Do exame do processo administrativo, constata-se que, ao longo do trâmite administrativo, a apelante foi regularmente notificada, apresentando inclusive defesa e recurso administrativos, sem qualquer comprovação de violação ao devido processo legal.
4. Também é se de ser afastada alegação de prescrição intercorrente, eis que a prova dos autos não demonstra que qualquer dos processos administrativos tenha permanecido paralisado por 3 (três) anos, desde a lavratura do auto de infração até a prolação da decisão em sede de recurso administrativo.
5. Quanto aos débitos inscritos nas CDAs 21820-09 e 21583-02, o exame dos Procedimentos Administrativos nºs 257730047322008/14 e 257.***.***-52/2010-43 evidencia que a penalidade foi aplicada em razão da negativa de autorização para realização dos procedimentos de "ressecção endoscópica da próstata" e de "punção articular diagnóstica ou terapêutica, orientada ou não por método de imagem". Em se tratando de procedimento de cobertura obrigatória e inexistindo prova da preexistência da doença, bem como do conhecimento do consumidor sobre o fato, tem-se por caracterizada a prática da infração prevista no art. 11, parágrafo único, c/c o art. 12, II, da Lei nº 9.656/98 e o art. 77 da Resolução nº 124/2006.
6. A reparação voluntária e eficaz, no âmbito da representação, somente poderá ser reconhecida se ocorrida dentro do prazo de defesa, o que inocorreu no caso concreto.
7. Recurso de apelação não provido. (PROCESSO: 08157269020164058100, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL ELIO WANDERLEY DE SIQUEIRA FILHO, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 25/03/2021) Em suas razões, a embargante afirma que a decisão colegiada não se pronunciou sobre os vícios existentes nos Processos Administrativos nºs 25773.012822/2010-01 e 25773. 009552/2010-43, que embasaram as Certidões de Dívida Ativa nºs 21583-02 e 21823-51.
Neste sentido, aponta, em relação ao PA 25773.012822/2010-01, que a autuação se amparou na suposta comercialização de produto com garantia de cobertura assistencial contrária ao que prevê o inciso VI do art. 2º da CONSU nº 8/98 e a alínea "b" do inciso I do art. 12 da Lei n 9656/98, bem como na negativa de cobertura obrigatória, pelo não fornecimento de medicamento inerente a procedimento médico coberto.
Em relação à comercialização de produto com cláusula abusiva, defende a ilegalidade da autuação, considerando que o referido contrato foi devidamente registrado na agência reguladora, sem qualquer ressalva, o que evidencia comportamento contraditório, dada a ausência de alteração das cláusulas do instrumento contratual. Ainda, ressalva que tampouco foi suspensa a comercialização do produto, o que reforça a insubsistência da multa.
Quanto à infração por negativa de fornecimento de medicamento domiciliar, esclarece que o fornecimento de medicamento em tratamento ambulatorial não tem cobertura pelo plano de saúde, salvo em caso de internação hospitalar, inexistente no caso concreto. Assim, não haveria qualquer ilegalidade a ser sancionada. Assim, conclui que "o auto de infração em comento não há que prosperar a uma porque a ANS JAMAIS poderia autuar a Embargante por constar em seu contrato cláusula contrária a lei, quando ela mesma AUTORIZOU A SUA COMERCIALIZAÇÃO ao realizar o registro do citado contrato (Registro na ANS 416.379/99.6) e a duas, porque a operadora de plano de saúde NÃO ESTAVA OBRIGADA a fornecer medicamento quando o procedimento, se tratava de medicamento de uso domiciliar, nos termos da RN 167/2008".
No que concerne ao PA 25773.012822/2010-01, sustenta a nulidade do Auto de Infração nº 40.765, lavrado em razão da rescisão do plano de saúde do beneficiário Welithon Alves de Mesquita por inadimplência. Afirma que a rescisão decorreu de inadimplência ocasionada por erro exclusivo da Associação Cearense de Magistrados, responsável pela informação acerca da ausência de pagamento, não havendo, por se tratar de plano coletivo, obrigação de notificação individual do usuário.
Aduz que, tão logo tomou conhecimento da situação, promoveu espontaneamente a reativação do plano, em 9 de abril de 2010, sem exigir o pagamento prévio da mensalidade em aberto ou cobrar juros e multa, antes, portanto, da lavratura do auto de infração, ocorrida em 20 de abril de 2011. Defende que a providência configura reparação voluntária e eficaz, nos termos do art. 11, § 1º, da RN nº 48/2003, impondo o arquivamento da denúncia administrativa.
Afirma, alfim, omissão do julgado, a respeito da nulidade dos julgamentos administrativos, por falta de fundamentação idônea, além de excesso na dosimetria das penas aplicadas. Requer, pois, o acolhimento do recurso, com efeitos infringentes. Pois bem. Passo ao exame dos embargos de declaração, a fim de sanar as omissões já reconhecidas pela instância superior. Na dicção do art. 1022 do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e corrigir erro material.
Em relação ao PA 25773.009552/2010-43, observo que o auto de infração foi lavrado em razão de abusividade de cláusulas contratuais (7.19 e 7.21) e da recusa da operadora em fornecer medicamento prescrito por médico assistente para realização de procedimento ambulatorial de cobertura obrigatória. Dos autos, extrai-se que o beneficiário E.B.M. teve negado o pedido de fornecimento do medicamento Fermathron, necessário para realização do procedimento de infiltração articular prescrito para doença coberta pelo plano contratado.
Neste sentido, não se afigura correta a assertiva de que tal medicamento era de uso domiciliar e, assim, não poderia ser exigido pelo usuário. É que o medicamento, por demandar aplicação em ambiente hospitalar ou clínica, com supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não se equipara a tratamento domiciliar, configurando medicação assistida de uso ambulatorial, hipótese cuja cobertura é obrigatória pela operadora de plano de saúde.
Ora, não faria sentido isentar a operadora de fornecer medicamento indispensável à realização de procedimento incluído no rol da ANS (RN 167 de 2008), sob pena de reduzir a própria cobertura obrigatória. No mesmo sentido: RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. PUBERDADE PRECOCE CENTRAL. TRIPTORRELINA.
MEDICAMENTO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO PROFISSIONAL. EXCEÇÃO À EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.
1. O acórdão recorrido enfrentou adequadamente todas as alegações relevantes, inexistindo violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.
2. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil quando o Tribunal de origem profere juízo de valor motivado sobre a matéria, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.
3. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 autoriza a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas ressalva as situações que configuram medicação assistida ou uso ambulatorial.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolida o entendimento de que a medicação intravenosa ou injetável que demanda supervisão direta de profissional habilitado em saúde não se considera tratamento domiciliar, enquadrando-se nas hipóteses de cobertura obrigatória.
5. O medicamento Triptorrelina (Neo Decapeptyl) é injetável e exige supervisão de profissional de saúde, conforme atesta a bula, o que o insere na exceção que obriga o custeio pela operadora do plano de saúde.
6. A recusa da operadora em custear o tratamento de doença coberta com medicamento que se enquadra nas exceções legais à exclusão de uso domiciliar é considerada abusiva.
7. Recurso especial improvido. (STJ, REsp n. 2.178.466/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.) Assim, não há qualquer ilegalidade no sancionamento da referida conduta. Tampouco merece guarida a alegação de vício de fundamentação, eis que a decisão da autoridade administrativa é exauriente e traz, de forma clara e expressa, as premissas fáticas adotadas e o arcabouço legal em que capitulada a conduta ilícita.
Em relação ao valor da multa, não há que se falar em desproporcionalidade, eis que a sanção observou o valor fixo previsto no preceito secundário da norma então vigente (art. 78 da RN 124/2006). Por outro lado, quanto à comercialização de produto em desconformidade com a legislação, assiste razão ao embargante. É que a legalidade do contrato firmado em 2000 foi devidamente reconhecida pela ANS, por ocasião do seu registro, sendo certo, outrossim, que alterações normativas posteriores e, ainda, a ampliação do rol de cobertura obrigatória, não têm o condão de retroagir os seus efeitos para invalidar situações já consolidadas.
Ainda que tais cláusulas não possam ser utilizadas pela operadora para restringir o alcance da cobertura mínima supervenientemente exigida por lei, não há que se falar em infração propriamente dita, mas em mera necessidade de interpretação conforme. Assim, deve ser extirpada a multa fundada no art. 66 da RN 124/2006, eis que o instrumento contratual foi firmado com base na legislação existente ao tempo da realização do negócio.
Também assiste razão ao embargante, no que diz respeito à multa aplicada no PA 25773.012822/2010-01, referente à rescisão do contrato do beneficiário W.A.M. Do que se depreende dos autos, a associação contratante, conquanto tenha efetuado os descontos em folha do seu associado, deixou de efetuar os pagamentos das mensalidades do seguro de saúde, mantendo situação de inadimplência por prazo superior a 60 dias.
Assim, não há qualquer ilegalidade na conduta da operadora, eis que a falta de pagamento, por expressa previsão legal e contratual, permite a rescisão unilateral do contrato, desde que seja o contratante devidamente notificado, hipótese dos autos. Veja-se, no ponto, que a responsabilidade de terceiro pela falta de pagamento não pode ser utilizada para responsabilizar a operadora por conduta infracional, eis que o fato determinante para a rescisão, ou seja, o inadimplemento, efetivamente ocorreu.
Ademais, tendo a operadora reativado o serviço em curto lapso temporal, antes mesmo da regularização financeira, não há que se falar em conduta abusiva ou digna de reprimenda. Firme no exposto, acolho os embargos de declaração, com efeitos modificativos, para dar parcial provimento ao recurso de apelação e reconhecer a ilegalidade dos Autos de Infração nºs 40.765 e 48.013 (apenas no que diz respeito à infração ao art. 66 da Resolução Normativa nº 124/2006).
Honorários advocatícios fixados em 10% sobre o proveito obtido pelo autor. É o voto.
ACÓRDÃO
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 1ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0815726-90.2016.4.05.8100
APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA ADVOGADO do(a)
APELANTE: FLAVIA MARIA DE PAULA MENESCAL - CE6143 ADVOGADO do(a)
APELANTE: ACHERNAR SENA DE SOUZA - CE29351 ADVOGADO do(a)
APELANTE: ANA PAULA DE OLIVEIRA FILGUEIRA - CE28548 ADVOGADO do(a)
APELANTE: EVERARDO LUCENA SEGUNDO - CE16041 ADVOGADO do(a)
APELANTE: GIOVANNI PAULO DE VASCONCELOS SILVA - CE8579 ADVOGADO do(a)
APELANTE: JOAQUIM ROCHA DE LUCENA NETO - CE16042 ADVOGADO do(a)
APELANTE: JOSE MENESCAL DE ANDRADE JUNIOR - CE6018
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
ACÓRDÃO
Decide a Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 5ª Região, por unanimidade, acolher os embargos de declaração, com efeitos modificativos, nos termos do voto do relator, na forma do relatório e notas taquigráficas constantes nos autos, que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
