Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
INTERESSADO: ADELMO GIFFONI HABIB Advogado(s): ARNALDO COSTA JUNIOR registrado(a) civilmente como ARNALDO COSTA JUNIOR (OAB:BA14945), IZILDA DE FATIMA GONCALVES AMORIM registrado(a) civilmente como IZILDA DE FATIMA GONCALVES AMORIM (OAB:BA25628)
INTERESSADO: CAIXA SEGURADORA S/A Advogado(s): THACIO FORTUNATO MOREIRA (OAB:BA31971), KARINNE ALVES DE LUCENA DUARTE (OAB:PE36701), RUI FERRAZ PACIORNIK registrado(a) civilmente como RUI FERRAZ PACIORNIK (OAB:PR34933) SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 13ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 0325100-46.2012.8.05.0001 Órgão Julgador: 13ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Cobrança proposta por ADELMO GIFFONI HABIB em face de CAIXA SEGURADORA S/A, objetivando o pagamento de indenização securitária no valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), em razão da negativa de cobertura para a patologia de Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT/LER), enquadrada como Doença Grave, que o acometeu. O autor narra ter contratado com a ré um Seguro de Vida em Grupo, Apólice nº 109300000559, Certificado Individual nº 10020016289, com cobertura para Doença Grave, especificamente DORT/LER em estágio crônico e avançado, no valor de R$ 60.000,00. Sustenta que foi acometido por LER/DORT e que esta enfermidade lhe causou invalidez permanente, o que foi reconhecido pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), que lhe concedeu aposentadoria por invalidez permanente (espécie 92) a partir de 10 de janeiro de 2011. Afirma que a seguradora ré, em 9 de dezembro de 2011, negou o pagamento da indenização, sob a alegação de que sua patologia se encontrava no Grau III, não preenchendo os critérios de cobertura que exigiriam o Grau IV, conforme cláusulas contratuais. O autor pugnou pela concessão da justiça gratuita, que foi deferida, e requereu a procedência dos pedidos. A parte ré, regularmente citada, apresentou contestação, alegando, em síntese, que a patologia do autor não se enquadrava nas condições de cobertura contratadas, que exigem estágio avançado (Grau IV) da DORT/LER, o que, segundo laudo de avaliação médica por ela encomendado, não teria sido verificado. Defendeu a validade das cláusulas contratuais e a interpretação restritiva do contrato de seguro. Em réplica, o autor refutou os argumentos da defesa, reiterando a abusividade das cláusulas restritivas da cobertura e a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Foi deferida a produção de prova pericial, e, após sucessivas nomeações e recusas de peritos, foi nomeado o Dr. Antero Tavares Cordeiro Neto para a realização da perícia médica. O Laudo Pericial foi juntado aos autos (ID 495176242), tendo as partes se manifestado sobre o seu conteúdo. O autor e a ré apresentaram alegações finais. Importa registrar que, no curso do processo, a CAIXA SEGURADORA S/A e a CAIXA VIDA E PREVIDÊNCIA S/A peticionaram (ID 310252029) em 1º de março de 2021, requerendo a inclusão da segunda no polo passivo e a exclusão da primeira, em razão de cisão societária. Contudo, as movimentações processuais subsequentes, incluindo a nomeação do perito, o laudo e as alegações finais, continuaram a se referir à CAIXA SEGURADORA S/A como parte ré, sem comprovação de decisão judicial homologando a alteração do polo passivo. Assim, a presente sentença se dirige à parte ré originalmente constituída. É o relatório. Decido. A controvérsia principal reside na interpretação e aplicação das cláusulas do contrato de seguro de vida em grupo, especificamente quanto à cobertura para Doença Grave em casos de DORT/LER, e se a condição de saúde do autor se enquadra nos termos da apólice. A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do referido diploma legal. O autor é portador de Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT/LER), condição que, segundo a Petição Inicial (ID 310247570) e a Petição de Memoriais de Razões (ID 529368021), manifestou-se com sintomas progressivos de dor cervical e lombar, parestesias, queimação e perda de força em membros superiores desde o final de 2003. A gravidade da doença foi reconhecida pelo INSS, que concedeu ao autor aposentadoria por invalidez permanente por acidente de trabalho a partir de 10 de janeiro de 2011 (ID 310247674). O contrato de seguro, conforme Apólice nº 109300000559 e Certificado Individual nº 10020016289 (ID 518-520, FLS_525, FLS_526), prevê expressamente a cobertura para "DORT/LER em estágio crônico e avançado" na Cláusula 2 do Anexo II das Condições Especiais, relativa à Cobertura para Doenças Crônicas Graves (ID 635-636). A ré negou a cobertura com base em relatório de avaliação médica, alegando que a patologia do autor se encontrava no Grau III, e não no Grau IV, exigido pela cláusula 11.4.1 do Anexo II das Condições Especiais (ID 641-647). A prova pericial médica judicial (Laudo Pericial - ID 495176242), produzida sob o crivo do contraditório, é elemento fundamental para dirimir a controvérsia fática. O perito judicial, Dr. Antero Tavares Cordeiro Neto, em resposta aos quesitos formulados pelas partes, confirmou que o autor foi acometido por enfermidade relacionada à LER/DORT em decorrência de sua atividade laboral, o que levou ao reconhecimento de sua aposentadoria por invalidez por acidente de trabalho (espécie 92) em 10 de janeiro de 2011. O perito, embora tenha afirmado que o autor "No momento encontra-se assintomático e controlado" (resposta ao quesito 3 do autor), esclareceu que tal estado decorre do afastamento das atividades e dos tratamentos contínuos, não significando cura, e indicou que o autor não possui condições de retornar à sua atividade laboral anterior (resposta ao quesito 6 do autor). Além disso, o perito consignou que o uso de analgésicos para dor pode perdurar "Por tempo indeterminado" (resposta ao quesito 11 do autor), o que reforça a natureza crônica e permanente da condição. A divergência quanto ao "Grau" da doença, imposta como condição para a cobertura pela seguradora, merece análise sob a ótica consumerista. A cláusula que estabelece o Grau IV como requisito para a DORT/LER ser considerada Doença Grave para fins de indenização (Cláusula 11.4.1 do Anexo II, ID 641-647) apresenta-se como abusiva e nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. A exigência de um estágio tão avançado para a concessão da cobertura desvirtua a própria finalidade do seguro de Doenças Graves, que é justamente amparar o segurado em momentos de fragilidade decorrentes de moléstias sérias e incapacitantes. Restringir a cobertura a um "Grau IV", com descrição de "dor muito forte, contínua, às vezes até insuportável, com intenso sofrimento", "incapacidade para o trabalho, inclusive para os atos da vida diária que estão altamente prejudicados", e "alterações psicológicas, com quadro de depressão, ansiedade e angústia", equivale a condicionar o pagamento a uma situação de quase total inviabilidade de vida digna para o segurado, tornando a indenização inócua em seu propósito de mitigar os impactos da doença. A invalidez permanente do autor, reconhecida pelo INSS por acidente de trabalho, é prova robusta da gravidade de sua condição, evidenciando a redução substancial de sua capacidade laborativa e a necessidade de amparo. A alegação da seguradora de que a aposentadoria previdenciária não a vincula não se sustenta, pois, embora os regimes sejam distintos, o reconhecimento da incapacidade total e permanente por um órgão oficial de previdência é um forte indicativo da condição de saúde do segurado, reforçado pelos laudos médicos e pelo próprio laudo pericial judicial que atestam o nexo causal entre o trabalho e a doença e a incapacidade para o retorno às atividades anteriores. Assim, a recusa da seguradora em pagar a indenização securitária, fundamentada em uma cláusula restritiva que se mostra abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, não encontra respaldo legal. O seguro de vida, em sua essência, busca proteger o segurado e seus beneficiários contra eventos adversos, e as limitações de cobertura devem ser claras, razoáveis e compatíveis com a boa-fé contratual.
Diante do exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) Declarar a nulidade da cláusula contratual que exige a manifestação da patologia DORT/LER em Grau IV para o reconhecimento da cobertura por Doença Grave, especificamente a Cláusula 11.4.1 do Anexo II das Condições Especiais da Apólice nº 109300000559. b) Condenar a ré, CAIXA SEGURADORA S/A, ao pagamento da indenização securitária no valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) ao autor ADELMO GIFFONI HABIB. O valor deverá ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) a partir da data da recusa da cobertura (9 de dezembro de 2011) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, nos termos do artigo 406 do Código Civil e do artigo 240 do Código de Processo Civil. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. SALVADOR, BAHIA, 19 de fevereiro de 2026. Matheus Martins MoitinhoJuiz de Direito Titular da 24ª Vara de Substituições