Cumprimento de sentença 1000864-77.2020.8.11.0021 - TJMT

Cumprimento de sentença 1000864-77.2020.8.11.0021 - TJMT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA RECORRENTE: UNIMED REGIONAL MARINGÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: CARINE RIGO PINHEIRO CORAL Intimação - ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA Recurso Especial n. 1000864-77.2020.8.11.0021 Vistos Trata-se de Recurso Especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal. A parte recorrente alega que “a Lei nº 9656/98 em seu artigo 10, inciso VII, exclui a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde de custear o fornecimento de órteses”. Recurso tempestivo (id 203753184) e preparado (id 203713178). Sem contrarrazões, conforme id. 207565659. Sem preliminar de relevância da questão de direito federal infraconstitucional. É o relatório. Decido. Relevância de questão federal infraconstitucional A EC nº 125/2022 alterou o artigo 105 da Constituição Federal, incluindo para o Recurso Especial mais um requisito de admissibilidade, consistente na obrigatoriedade da parte recorrente demonstrar a “relevância da questão de direito federal infraconstitucional”. Necessário destacar que o artigo 1º da EC nº 125/2022 incluiu o § 2º no artigo 105 da CF, passando a exigir que “no recurso especial, o recorrente deve demonstrar a relevância das questões de direito federal infraconstitucional discutidas no caso, nos termos da lei (...)” (g.n.) Com efeito, o artigo 2º da aludida Emenda Constitucional dispôs que “a relevância de que trata o § 2º do art. 105 da Constituição Federal será exigida nos recursos especiais interpostos após a entrada em vigor desta Emenda Constitucional (...)” (grifei) Apesar de um aparente conflito descrito acima, tem-se na verdade a edição de norma de eficácia contida no próprio texto constitucional, ao passo que a obrigatoriedade da exigência a partir da publicação consignado no art. 2º da EC nº 125 traduz-se como norma de direito intertemporal. Portanto, tem-se por necessária a regulamentação da questão. Ademais, o Pleno do Superior Tribunal de Justiça aprovou o Enunciado Administrativo 8, nos termos seguintes: "A indicação, no recurso especial, dos fundamentos de relevância da questão de direito federal infraconstitucional somente será exigida em recursos interpostos contra acórdãos publicados após a data de entrada em vigor da lei regulamentadora prevista no artigo 105, parágrafo 2º, da Constituição Federal." Diante desse quadro, ainda que ausente preliminar de relevância jurídica nas razões recursais, não há por que inadmitir o recurso especial por esse fundamento, até que advenha lei que regulamente a questão, com vistas a fornecer parâmetros necessários acerca da aludida relevância, inclusive para fins de parametrizar o juízo de admissibilidade a ser proferido nos autos. Da sistemática de recursos repetitivos Não é o caso de se aplicar a sistemática de precedentes qualificados no presente caso, porquanto não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso, não incidindo, portanto, a regra do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC. Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade. Pressupostos satisfeitos A partir da provável ofensa ao artigo 10, inciso VII e parágrafo 4º, da Lei 9.656/98, a parte recorrente alega que o v. acórdão guerreado violou artigo ao manter sentença que determinou fornecimento de órteses não vinculadas a ato cirúrgico. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes. 2. Não há que se falar em incidência da Súmula 7/STJ, para modificar a conclusão delineada no aresto impugnado, em relação ao custeio do tratamento pleiteado, porquanto prescindível o reexame do conjunto de fatos e provas dos autos, sendo necessária tão somente a revaloração jurídica na hipótese. 3. É inadmissível, em recurso especial, a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, sob pena de se usurpar a competência do Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 102 da CF. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)” Diante desse quadro, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ), não incidindo, também, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva. Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, admito o recurso pela aduzida afronta legal. Em interpretação conjunta do artigo 1.034, parágrafo único, do CPC, e à Súmula 292/STF, fica dispensado o exame dos demais dispositivos supostamente violados. Intime-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Desembargadora Maria Erotides Kneip Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

21/06/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE ÁGUA BOA SENTENÇA Processo: 1000864-77.2020.8.11.0021.. REU: UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AUTOR(A): M. C. REPRESENTANTE: CARINE RIGO PINHEIRO CORAL VISTOS. M. C., menor, representado por sua genitora, CARINE RIGO PINHEIRO CORAL, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em face de UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos qualificados nos autos. Aduz a parte autor, em síntese, que a requerida é sua fornecedora de plano de saúde. Informa que a criança foi diagnosticada com “plagiocefalia posicional (Q67.3)”, tendo sido indicado o tratamento com órtese craniana. Ressalta que, conforme relatório médico, a enfermidade supramencionada deve ser corrigida no primeiro ano de vida, sob pena de consequências funcionais definitivas, relacionada à assimetria da estrutura craniofacial, desalinhamento da arcada dentária, inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais. Assevera, ainda, o tratamento do menor envolve consultas médicas, orientação e acompanhamento fisioterápico, aferição de índices cranianos, bem como a utilização de uma órtese específica que corrige tal assimetria justamente durante o primeiro ano de vida, período em que ocorre acelerado crescimento craniano. Por fim, destaca que o tratamento na forma postulada evita a necessidade de futura realização de procedimento cirúrgico (Neurocirurgia Correicional). A inicial foi recebida, oportunidade em que foram concedidos os benefícios da justiça gratuita, bem como a tutela antecipada (ID 32359241). Em sede de contestação a parte requerida alega que o requerimento foi produzido unilateralmente, por médico não credenciado ao plano de saúde requerido. Alega que não há imprescindibilidade no tratamento pleiteado, haja vista não haver risco de vida ou à saúde do paciente. Ressalta que não se trata de procedimento cirúrgico, bem como que não se encontra no rol estabelecido pela ANS, motivo pelo qual requer a improcedência da ação (ID 48998197). Impugnação à contestação (ID 50221867). Instado o Ministério Público opinou favoravelmente à procedência da ação (ID 95206943). É o relato. Fundamento e Decido. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto os elementos de prova constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia fática (artigo 370, CPC), remanescendo apenas questões de direito, que prescindem da dilação probatória. A priori, consigno que o caso em exame deve ser apreciado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte autora é consumidor e destinatário final do serviço, motivo pela qual incide as regras próprias do sistema de proteção e defesa do consumidor (arts. 2º e art. 3º da Lei 8.078/1990). Pois bem. - Do mérito Inicialmente, importante destacar que é fato incontroverso nos autos a condição de consumidor do requerente, bem como a enfermidade do menor Murilo, restando apenas a discussão quanto a obrigação da parte requerida em custear o tratamento na forma postulada. Ademais é impositiva a realização do tratamento, na forma postulada, no primeiro ano da vida do paciente, a fim de que se evite a necessidade da realização de procedimento cirúrgico, no qual há grandes riscos ao paciente, por ser mais invasivo, além de mais oneroso. A parte requerida alega que o tratamento com uso de órtese não ligada ao ato cirúrgico não prevista no Rol de Procedimentos elencado na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, não possui cobertura contratual. Não obstante as razões expostas pela empresa requerida, não cabe a discussão sobre o uso ou não da órtese em ato cirúrgico e sua catalogação, ou não, pela ANS. O autor instruiu o pedido com relatório de diagnóstico de enfermidade e a recomendação quanto ao tratamento. Sabido é que cabe ao profissional médico a indicação do procedimento mais eficaz e menos arriscado ao paciente e não à operadora do plano de saúde. O requerente apresentou a respectiva solicitação de tratamento, subscrito por médico especialista – Neurocirurgia, além de relatório médico circunstanciado (ID 31929670). Não cabe o argumento da requerida de não possuir cobertura contratual por se tratar de órtese não implantável em cirurgia, pois existe indicação médica para o uso da “órtese de remodelação craniana Starband” para o caso do autor, com restauração do formato craniano, com a ressalva de que substitui tratamentos mais invasivos e de alto risco, como neurocirurgias, decorrendo daí a necessidade de cobertura. Nesse aspecto já está pacificado na Instância Superior a obrigação do plano de saúde em garantir o tratamento: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E NÃO ESTAR LIGADA A ATO CIRÚRGICO. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A ALTERAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. ÓRTESE QUE SUBSTITUI CIRURGIA DE ALTO RISCO DE MORTE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. TRATAMENTO QUE DEVERÁ SER REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR APENAS NA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Demonstrado que o tratamento indicado ao beneficiário, portador de plagiocefalia posicional, possui eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas e é substituto a procedimento cirúrgico, não pode a operadora do plano de saúde negar a cobertura, ainda que ele não esteja incluído no rol da ANS. 2. A operadora do plano de saúde somente é obrigada ao custeio de tratamento em clínica particular quando ficar demonstrada a ausência de prestador credenciado especializado apto. (TJ-SP - AC: 11236927820218260100 São Paulo, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 12/07/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/07/2023) PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para órtese craniana - Quadro de braquicefalia e plagiocefalia posicionais (deformidade craniana) - Abusividade reconhecida - Relatório médico a demonstrar ser indispensável e insubstituível o tratamento - Ademais, conforme precedente do STJ, o plano de saúde possui o dever de garantir o tratamento da assimetria craniana mediante fornecimento de órtese craniana - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 11076415520228260100 São Paulo, Relator: Elcio Trujillo, Data de Julgamento: 14/08/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2023) A cláusula excluindo o tratamento da cobertura do plano de saúde contraria a própria natureza do contrato, sendo por isso mesmo abusiva e nula de pleno direito (art. 51, IV, e § 1º, I, II e III, do CDC e art. 423 do CC). O Superior Tribunal de Justiça em recentíssimo julgado tratou do tema versado nos autos nos seguintes termos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020) Considerando que a enfermidade “plagiocefalia posicional” (Q67.3) consta em rol da ANS para ser tratada e coberta por planos de saúdes, o autor não pode ser impedido de se submeter ao tratamento indicado pelo seu médico, porquanto cabe a este, e não a operadora do plano de saúde, a responsabilidade pelo tratamento do paciente. A operadora do plano de saúde não pode substituir o médico na escolha do exame ou do tratamento. AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde – Tutela provisória de urgência - Negativa de cobertura de órtese craniana para correção de assimetria posicional em bebê de seis meses o que deve ocorrer dentro dos dezoito meses de vida - Cobertura devida – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Julgados do STJ e aplicação das Súmula 102 do TJSP – Multa bem fixada -Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, o que ainda não fez - Com o advento da Lei 14.454/2022, consoante o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados" – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 - Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 22805639420228260000 SP 2280563-94.2022.8.26.0000, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 07/12/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/12/2022). Como bem decido a tutela de urgência: "A segmentação do plano contratado pelo autor lhe confere direito ao atendimento ambulatorial e hospitalar (id. 31929669), havendo previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da cobertura de diversos procedimentos, inclusive cirúrgicos, para tratamento de patologias cranianas, mencionando-se, a título de exemplificação, os seguintes: a) reeducação e/ou reabilitação de distúrbios crânio-faciais; b) cranioplastia; c) reconstrução craniana ou craniofacial; d) tratamento cirúrgico da fratura do crânio – afundamento; e) tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais.[2] Dessa forma, considerando que o tratamento da enfermidade que acomete o menor poderá ser realizado mediante utilização de órtese ou por meio de cirurgia, sendo certo que este último método é mais invasivo e acarreta maiores riscos, revela-se desarrazoada e abusiva, à luz das normas de proteção ao consumidor, a negativa da cobertura de material que tem por fim, justamente, evitar a realização eventual procedimento cirúrgico, frisa-se, garantido pelo plano contratado (art. 51, IV do CDC)." Assim, o pedido do autor se enquadra na hipótese legal. É portador de enfermidade catalogada e abrangida por cobertura contratual (plagiocefalia posicional moderada Q67.3) e há recomendação médica quanto a este tipo de tratamento, não existindo outro tipo de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. Ademais, o uso da órtese craniana em tempo adequado substitui tratamentos mais onerosos e de alto risco, como é o caso das neurocirurgias. Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento Inteligência da Súmula n. 102 do TJSP. Assim, imperiosa a procedência do pedido de obrigação de fazer. Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido formulado por M. C., menor, representado por sua genitora, CARINE RIGO PINHEIRO CORAL, ratificando a tutela antecipada, e consequentemente julgo EXTINTO o processo resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, Código do Processo Civil para: a) ratificando a tutela antecipada, CONDENANDO a parte requerida autorizar o tratamento do requerente, na forma postulada (ID 31929670), consistente na órtese craniana sob medida, bem como sessões de acompanhamento, com fisioterapeuta. Condeno a ré às custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, estes últimos fixo em 10% do valor da condenação. Interposto recurso de apelação, dê-se vista à(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazões. Após, independentemente de juízo de admissibilidade, REMETAM-SE os autos ao Tribunal de Justiça, nos termos do art. 1.010, § 3º, do Código de Processo Civil. Com o trânsito em julgado, aguarde-se a manifestação das partes pelo prazo de 15 (quinze) dias e, sem a qual, determino que sejam os autos remetidos ao ARQUIVO, com as baixas e anotações necessárias. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se, expedindo o necessário. Jorge Hassib Ibrahim Juiz de Direito

22/08/2023, 00:00

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Remessa (outros motivos)

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Publicação

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Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Intimação das partes acerca da expedição do alvará eletrônico de pagamento.

Definitivo

Trânsito em julgado

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