Cumprimento de sentença 1000864-77.2020.8.11.0021 - TJMT

Cumprimento de sentença 1000864-77.2020.8.11.0021 - TJMT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE ÁGUA BOA SENTENÇA Processo: 1000864-77.2020.8.11.0021.. REU: UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AUTOR(A): M. C. REPRESENTANTE: CARINE RIGO PINHEIRO CORAL VISTOS. M. C., menor, representado por sua genitora, CARINE RIGO PINHEIRO CORAL, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em face de UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos qualificados nos autos. Aduz a parte autor, em síntese, que a requerida é sua fornecedora de plano de saúde. Informa que a criança foi diagnosticada com “plagiocefalia posicional (Q67.3)”, tendo sido indicado o tratamento com órtese craniana. Ressalta que, conforme relatório médico, a enfermidade supramencionada deve ser corrigida no primeiro ano de vida, sob pena de consequências funcionais definitivas, relacionada à assimetria da estrutura craniofacial, desalinhamento da arcada dentária, inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais. Assevera, ainda, o tratamento do menor envolve consultas médicas, orientação e acompanhamento fisioterápico, aferição de índices cranianos, bem como a utilização de uma órtese específica que corrige tal assimetria justamente durante o primeiro ano de vida, período em que ocorre acelerado crescimento craniano. Por fim, destaca que o tratamento na forma postulada evita a necessidade de futura realização de procedimento cirúrgico (Neurocirurgia Correicional). A inicial foi recebida, oportunidade em que foram concedidos os benefícios da justiça gratuita, bem como a tutela antecipada (ID 32359241). Em sede de contestação a parte requerida alega que o requerimento foi produzido unilateralmente, por médico não credenciado ao plano de saúde requerido. Alega que não há imprescindibilidade no tratamento pleiteado, haja vista não haver risco de vida ou à saúde do paciente. Ressalta que não se trata de procedimento cirúrgico, bem como que não se encontra no rol estabelecido pela ANS, motivo pelo qual requer a improcedência da ação (ID 48998197). Impugnação à contestação (ID 50221867). Instado o Ministério Público opinou favoravelmente à procedência da ação (ID 95206943). É o relato. Fundamento e Decido. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto os elementos de prova constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia fática (artigo 370, CPC), remanescendo apenas questões de direito, que prescindem da dilação probatória. A priori, consigno que o caso em exame deve ser apreciado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte autora é consumidor e destinatário final do serviço, motivo pela qual incide as regras próprias do sistema de proteção e defesa do consumidor (arts. 2º e art. 3º da Lei 8.078/1990). Pois bem. - Do mérito Inicialmente, importante destacar que é fato incontroverso nos autos a condição de consumidor do requerente, bem como a enfermidade do menor Murilo, restando apenas a discussão quanto a obrigação da parte requerida em custear o tratamento na forma postulada. Ademais é impositiva a realização do tratamento, na forma postulada, no primeiro ano da vida do paciente, a fim de que se evite a necessidade da realização de procedimento cirúrgico, no qual há grandes riscos ao paciente, por ser mais invasivo, além de mais oneroso. A parte requerida alega que o tratamento com uso de órtese não ligada ao ato cirúrgico não prevista no Rol de Procedimentos elencado na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, não possui cobertura contratual. Não obstante as razões expostas pela empresa requerida, não cabe a discussão sobre o uso ou não da órtese em ato cirúrgico e sua catalogação, ou não, pela ANS. O autor instruiu o pedido com relatório de diagnóstico de enfermidade e a recomendação quanto ao tratamento. Sabido é que cabe ao profissional médico a indicação do procedimento mais eficaz e menos arriscado ao paciente e não à operadora do plano de saúde. O requerente apresentou a respectiva solicitação de tratamento, subscrito por médico especialista – Neurocirurgia, além de relatório médico circunstanciado (ID 31929670). Não cabe o argumento da requerida de não possuir cobertura contratual por se tratar de órtese não implantável em cirurgia, pois existe indicação médica para o uso da “órtese de remodelação craniana Starband” para o caso do autor, com restauração do formato craniano, com a ressalva de que substitui tratamentos mais invasivos e de alto risco, como neurocirurgias, decorrendo daí a necessidade de cobertura. Nesse aspecto já está pacificado na Instância Superior a obrigação do plano de saúde em garantir o tratamento: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E NÃO ESTAR LIGADA A ATO CIRÚRGICO. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A ALTERAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. ÓRTESE QUE SUBSTITUI CIRURGIA DE ALTO RISCO DE MORTE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. TRATAMENTO QUE DEVERÁ SER REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR APENAS NA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Demonstrado que o tratamento indicado ao beneficiário, portador de plagiocefalia posicional, possui eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas e é substituto a procedimento cirúrgico, não pode a operadora do plano de saúde negar a cobertura, ainda que ele não esteja incluído no rol da ANS. 2. A operadora do plano de saúde somente é obrigada ao custeio de tratamento em clínica particular quando ficar demonstrada a ausência de prestador credenciado especializado apto. (TJ-SP - AC: 11236927820218260100 São Paulo, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 12/07/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/07/2023) PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para órtese craniana - Quadro de braquicefalia e plagiocefalia posicionais (deformidade craniana) - Abusividade reconhecida - Relatório médico a demonstrar ser indispensável e insubstituível o tratamento - Ademais, conforme precedente do STJ, o plano de saúde possui o dever de garantir o tratamento da assimetria craniana mediante fornecimento de órtese craniana - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 11076415520228260100 São Paulo, Relator: Elcio Trujillo, Data de Julgamento: 14/08/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2023) A cláusula excluindo o tratamento da cobertura do plano de saúde contraria a própria natureza do contrato, sendo por isso mesmo abusiva e nula de pleno direito (art. 51, IV, e § 1º, I, II e III, do CDC e art. 423 do CC). O Superior Tribunal de Justiça em recentíssimo julgado tratou do tema versado nos autos nos seguintes termos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020) Considerando que a enfermidade “plagiocefalia posicional” (Q67.3) consta em rol da ANS para ser tratada e coberta por planos de saúdes, o autor não pode ser impedido de se submeter ao tratamento indicado pelo seu médico, porquanto cabe a este, e não a operadora do plano de saúde, a responsabilidade pelo tratamento do paciente. A operadora do plano de saúde não pode substituir o médico na escolha do exame ou do tratamento. AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde – Tutela provisória de urgência - Negativa de cobertura de órtese craniana para correção de assimetria posicional em bebê de seis meses o que deve ocorrer dentro dos dezoito meses de vida - Cobertura devida – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Julgados do STJ e aplicação das Súmula 102 do TJSP – Multa bem fixada -Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, o que ainda não fez - Com o advento da Lei 14.454/2022, consoante o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados" – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 - Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 22805639420228260000 SP 2280563-94.2022.8.26.0000, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 07/12/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/12/2022). Como bem decido a tutela de urgência: "A segmentação do plano contratado pelo autor lhe confere direito ao atendimento ambulatorial e hospitalar (id. 31929669), havendo previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da cobertura de diversos procedimentos, inclusive cirúrgicos, para tratamento de patologias cranianas, mencionando-se, a título de exemplificação, os seguintes: a) reeducação e/ou reabilitação de distúrbios crânio-faciais; b) cranioplastia; c) reconstrução craniana ou craniofacial; d) tratamento cirúrgico da fratura do crânio – afundamento; e) tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais.[2] Dessa forma, considerando que o tratamento da enfermidade que acomete o menor poderá ser realizado mediante utilização de órtese ou por meio de cirurgia, sendo certo que este último método é mais invasivo e acarreta maiores riscos, revela-se desarrazoada e abusiva, à luz das normas de proteção ao consumidor, a negativa da cobertura de material que tem por fim, justamente, evitar a realização eventual procedimento cirúrgico, frisa-se, garantido pelo plano contratado (art. 51, IV do CDC)." Assim, o pedido do autor se enquadra na hipótese legal. É portador de enfermidade catalogada e abrangida por cobertura contratual (plagiocefalia posicional moderada Q67.3) e há recomendação médica quanto a este tipo de tratamento, não existindo outro tipo de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. Ademais, o uso da órtese craniana em tempo adequado substitui tratamentos mais onerosos e de alto risco, como é o caso das neurocirurgias. Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento Inteligência da Súmula n. 102 do TJSP. Assim, imperiosa a procedência do pedido de obrigação de fazer. Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido formulado por M. C., menor, representado por sua genitora, CARINE RIGO PINHEIRO CORAL, ratificando a tutela antecipada, e consequentemente julgo EXTINTO o processo resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, Código do Processo Civil para: a) ratificando a tutela antecipada, CONDENANDO a parte requerida autorizar o tratamento do requerente, na forma postulada (ID 31929670), consistente na órtese craniana sob medida, bem como sessões de acompanhamento, com fisioterapeuta. Condeno a ré às custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, estes últimos fixo em 10% do valor da condenação. Interposto recurso de apelação, dê-se vista à(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazões. Após, independentemente de juízo de admissibilidade, REMETAM-SE os autos ao Tribunal de Justiça, nos termos do art. 1.010, § 3º, do Código de Processo Civil. Com o trânsito em julgado, aguarde-se a manifestação das partes pelo prazo de 15 (quinze) dias e, sem a qual, determino que sejam os autos remetidos ao ARQUIVO, com as baixas e anotações necessárias. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se, expedindo o necessário. Jorge Hassib Ibrahim Juiz de Direito

22/08/2023, 00:00

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Remetidos os Autos outros motivos para Central de Arrecadação e Arquivamento

Recebidos os autos

Decorrido prazo de JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS em 11/04/2025 23:59

Decorrido prazo de FABIO BITTENCOURT FERRAZ DE CAMARGO em 11/04/2025 23:59

Decorrido prazo de GUILHERME LUIZ MORAIS em 11/04/2025 23:59

Decorrido prazo de FERNANDO ROCHA NEVES em 11/04/2025 23:59

Decorrido prazo de JAIR DE SOUZA PINTO NETO em 11/04/2025 23:59

Publicado Intimação em 04/04/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/04/2025

Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 22/02/2025

Juntada de Petição de informação depósitos judiciais - alvará expedido

Expedição de Outros documentos

Decorrido prazo de UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 21/02/2025 23:59

Decorrido prazo de UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 13/02/2025 23:59

Todas as movimentações(156)

Todos os documentos(24)