Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: HERMANO GADELHA DE SÁ (OAB/PB 8.463), LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS (OAB/PB 13.040), YAGO RENAN LICARIÃO DE SOUZA (OAB/PB 23.230)
APELADO: FELIPE DAVI PONTES RODRIGUES ADVOGADOS: WASHINGTON DE ANDRADE OLIVEIRA (OAB/PB 22.768), NEFRETIRI MARINHO DE FREITAS LUCENA (OAB/PB 25.585) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DUPIXENT (DUPILUMABE). NEGATIVA DE COBERTURA. USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 05 ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801184-71.2020.8.15.2003 RELATOR: DES. MIGUEL DE BRITTO LYRA FILHO
Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio do medicamento DUPIXENT (Dupilumabe) para tratamento de dermatite atópica grave. A sentença afastou o pedido de indenização por danos morais. O recurso visa a reforma da decisão para julgar totalmente improcedente a ação. II. Questão em discussão 2. A controvérsia central consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe), de uso domiciliar, para tratamento de dermatite atópica grave, mesmo que não constasse expressamente do Rol de Procedimentos da ANS à época da solicitação inicial, e se a negativa de cobertura configurou ato ilícito. III. Razões de decidir 3. O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. A negativa de cobertura baseada na alegação de que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é considerada abusiva, conforme a Lei nº 14.454/2022, que estabelece o rol como referência básica, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada a eficácia. 4. Laudos médicos detalhados comprovaram que o paciente, portador de dermatite atópica grave e refratária, não obteve sucesso com os tratamentos convencionais (IDs 27878940 e 27878941), sendo o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe) a única opção terapêutica eficaz. 5. A alegação de que o medicamento é de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, não se sustenta. A própria ANS já incluiu o Dupilumabe em seu rol para tratamento de dermatite atópica grave, reconhecendo sua necessidade e eficácia, o que afasta a tese de exclusão de cobertura. 6. A função social do contrato de plano de saúde, aliada ao direito à vida e à saúde, impõe uma interpretação das cláusulas contratuais que favoreça o consumidor, não cabendo à operadora limitar o tratamento indicado pelo médico assistente quando a doença é coberta pelo plano. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é abusiva, especialmente quando há expressa indicação médica e comprovação da eficácia do tratamento para a doença coberta pelo contrato. 2. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS serve como referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que atendidos os critérios de eficácia comprovada. 3. O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, quando essenciais para o tratamento de doença coberta pelo plano e com eficácia reconhecida, não pode ser negado com base em cláusulas contratuais restritivas, em observância ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI e §13; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, art. 47 e 51. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao apelo. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível (ID 27879193) interposta pela UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira (ID 27879191), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por FELIPE DAVI PONTES RODRIGUES. Na petição inicial (ID 27878930), o autor, ora apelado, narrou ser beneficiário de plano de saúde operado pela ré e portador de dermatite atópica grave. Alegou que, após a falha de tratamentos convencionais, seus médicos prescreveram o uso do medicamento DUPIXENT (Dupilumabe) 300mg (IDs 27878940 e 27878941). Contudo, a operadora de saúde negou a cobertura (ID 27878939), sob o argumento de que o medicamento não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Requereu, em sede de tutela de urgência, o custeio do tratamento e, no mérito, a confirmação da medida e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00. A tutela de urgência foi deferida para determinar o custeio do tratamento (ID 27878945), decisão que foi mantida em sede de agravo de instrumento (ID 27879183). A ré apresentou contestação (ID 27879172), sustentando a legalidade da negativa, com base na ausência de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, na taxatividade do rol da ANS e no caráter experimental do tratamento. Após o trâmite processual, sobreveio a sentença (ID 27879191), que julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência e determinar o custeio do tratamento com o medicamento DUPILUMABE 300MG, afastando, contudo, o pleito de danos morais. Inconformada, a UNIMED interpôs o presente recurso de apelação (ID 27879193), reiterando os argumentos da contestação, notadamente a ausência de cobertura contratual e legal para medicamento de uso domiciliar, a taxatividade do rol da ANS e a não prevalência da prescrição médica sobre as normas contratuais e regulatórias. O recurso foi inicialmente julgado por esta Câmara, que negou provimento ao apelo (ID 30744662). Contudo, a apelante opôs Embargos de Declaração (ID 31159296), alegando nulidade do julgamento por ausência de intimação de um de seus advogados, cujo nome constava em pedido expresso de intimação exclusiva. Os Embargos de Declaração foram acolhidos (ID 36081849), declarando-se a nulidade do acórdão anterior e determinando-se a realização de novo julgamento do recurso de apelação, com a devida regularização das intimações, o que ora se procede. A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo prosseguimento do feito sem intervenção de mérito (ID 28353986). É o relatório. VOTO O recurso é tempestivo e preenche os demais pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço. A controvérsia central do recurso reside na obrigatoriedade ou não de a operadora de plano de saúde, ora apelante, custear o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe), de uso domiciliar, para tratamento de dermatite atópica grave, condição que acomete o apelado. A apelante fundamenta sua recusa em duas teses principais: a exclusão contratual e legal de cobertura para medicamentos de uso domiciliar e o fato de o tratamento não constar, à época da solicitação, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Isso implica que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em contratos de adesão como os de plano de saúde. No caso dos autos, a necessidade do tratamento foi exaustivamente comprovada pelos laudos médicos acostados (IDs 27878940 e 27878941). Os profissionais que acompanham o apelado atestaram a gravidade de sua condição — dermatite atópica grave e refratária — e a ineficácia dos tratamentos convencionais anteriormente utilizados, indicando o Dupilumabe como a "melhor opção terapêutica". Quanto ao argumento de que o rol da ANS é taxativo, essa questão foi objeto de intensa discussão jurisprudencial e legislativa. O Superior Tribunal de Justiça, em 2022, havia firmado entendimento pela taxatividade mitigada. Contudo, a superveniência da Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. A referida lei incluiu o § 13º ao artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde, dispondo que, mesmo fora do rol, a cobertura será obrigatória se "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" ou se houver recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A eficácia do Dupilumabe para a dermatite atópica grave é amplamente reconhecida, tanto que, posteriormente, a própria ANS incluiu o medicamento em seu rol para essa indicação específica. A tese de que o tratamento seria experimental não se sustenta, uma vez que o medicamento possui registro na ANVISA para a patologia em questão desde 2017. O uso off-label não se confunde com tratamento experimental, e a escolha da terapia mais adequada cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano. No que tange à exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, tal cláusula não é absoluta. A jurisprudência pátria tem se consolidado no sentido de que, havendo expressa indicação médica para o tratamento de doença coberta pelo plano, é abusiva a recusa de fornecimento do fármaco essencial à garantia da saúde do paciente, ainda que seja de administração domiciliar. Negar o tratamento nessas circunstâncias equivale a esvaziar o próprio objeto do contrato, que é a proteção à saúde e à vida do beneficiário. Nesse sentido é a Jurisprudência do STJ, em análise de caso similar ao presente, concluiu pela obrigatoriedade do fornecimento domiciliar do medicamento Dupilumabe (Dupixent): DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE E REFRATÁRIA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. DUPILUMABE. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. No caso em exame, o fármaco prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.889.699/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023). Do mesmo modo é a jurisprudência desta Corte de Justiça: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICAMENTO DUPIXENT (DUPILUMABE). ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL INDEVIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas por A.F.B., representada por sua genitora, e pela UNIMED JOÃO PESSOA, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe) para tratamento de dermatite atópica grave. A primeira apelante pleiteia a condenação da ré ao pagamento de danos morais. A segunda apelante sustenta a taxatividade do rol da ANS, a exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar e afronta à Lei nº 9.656/98 e ao contrato. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é abusiva a negativa de fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave; (ii) definir se é cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em virtude da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e operadoras de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. 4. O medicamento Dupixent (Dupilumabe), prescrito para dermatite atópica grave e refratária, consta da RN nº 465/2021 da ANS como de cobertura obrigatória, razão pela qual a negativa de cobertura revela-se abusiva. 5. O STJ e o TJPB firmaram entendimento no sentido de que a cláusula de exclusão de medicamentos de uso domiciliar não se aplica quando há prescrição médica expressa e a administração exige supervisão técnica. 6. A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual e alegação de uso domiciliar não configura, por si só, dano moral indenizável, diante da existência de dúvida jurídica razoável quanto à obrigatoriedade do custeio, conforme jurisprudência do STJ. 7. O histórico de tratamentos ineficazes reforça a imprescindibilidade do medicamento prescrito, sendo legítima a tutela judicial que determina seu fornecimento pelo plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESES 8. Recursos desprovidos. Teses de julgamento: 1. O plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Dupilumabe (Dupixent) para tratamento de dermatite atópica grave, por estar incluído no rol da ANS como de cobertura obrigatória. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento cuja administração exige supervisão médica e que esteja expressamente prescrito para doença coberta pelo contrato. 3. A recusa de cobertura fundada em cláusula contratual e na alegação de uso domiciliar não gera, por si só, o dever de indenizar por danos morais, quando houver dúvida jurídica razoável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 3º, § 2º, e 47; CPC/2015, arts. 85, §§ 2º e 11, 86, parágrafo único, 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; REsp 2.185.510/SC, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16/06/2025; AgInt no AREsp 2.595.365/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 14/04/2025; AgInt no REsp 2.003.368/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 26/08/2024; REsp 1.900.741/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 26/05/2025; AREsp 2.825.103/MT, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12/05/2025; TJPB, AC 0824167-02.2022.8.15.2001, Rel. Desª. Anna Carla Lopes, j. 16/05/2025. (APELAÇÃO CÍVEL n. 0805369-83.2023.8.15.0731, relator(a) JOSE FERREIRA RAMOS JUNIOR, 4ª Câmara Cível, julgado em 03/12/2025.) Portanto, a recusa da apelante em fornecer o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe) mostrou-se indevida, pois, além de haver expressa e fundamentada indicação médica, a eficácia do tratamento é comprovada e, atualmente, o medicamento já possui cobertura obrigatória pela ANS para a patologia do apelado. A manutenção da sentença que determinou o custeio do tratamento é, portanto, medida que se impõe.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau, deixando de majorar os honorários advocatícios, eis que já foram arbitrados no patamar máximo. É como voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. Desembargador Miguel de Britto Lyra Filho Relator