Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: ROOSEVELT TARGINO DA SILVA ADVOGADO(S):ANDREI DE MENESES TARGINO 2º
APELANTE: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO(S): LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - OAB PB13040, HERMANO GADELHA DE SÁ - OAB PB8463 e YAGO APELADO(S): Os mesmos Ementa: Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento. Rol da AS. Lei Nº 14.454/2022. Indicação médica. Câncer de próstata. Comprovação da eficácia. Negativa indevida. Dano moral. Configuração. I. CASO EM EXAME 1. Primeira e segunda Apelação interpostas contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer julgou parcialmente procedentes os pedidos para (i) determinar o fornecimento do medicamento Lynparza(r) (Olaparibe), conforme prescrição médica, e (ii) deixando de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura pelo plano de saúde para o fornecimento do medicamento Lynparza(r) (Olaparibe), não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista; (ii) verificar a existência de responsabilidade civil por danos morais em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, prevendo que o rol da ANS constitui referência básica, mas permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. No caso, restou comprovada a prescrição médica do medicamento Lynparza(r) (Olaparibe) para o tratamento de câncer de próstata, com respaldo em estudo científico (OLIMPIAD) e registro válido na ANVISA, o que autoriza a cobertura mesmo diante da ausência no rol da ANS. 4. A negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde se revela indevida, caracterizando ato ilícito nos termos do art. 186 do CC. 5. A jurisprudência do STJ reconhece a configuração do dano moral in re ipsa em casos de negativa indevida de cobertura médica, por potencializar a aflição e angústia do paciente. 6. O valor arbitrado a título de danos morais em R$ 5.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, considerando o estado de saúde da parte autora e o caráter compensatório e pedagógico da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Primeiro apelo provido e segundo apelo desprovido. Teses de julgamento: 1. "É devida a cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia à luz das ciências da saúde e sua prescrição fundamentada por médico especialista, conforme preconizado pela Lei nº 14.454/2022". 2. "A negativa indevida de cobertura por parte de operadora de plano de saúde caracteriza ato ilícito e enseja a condenação por danos morais, cuja configuração é presumida (in re ipsa)". 3. "O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto e a extensão do dano". Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5º, XXXV; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §13, I e II, e 12, I, c; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.006.867/DF, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24/10/2022, DJe 26/10/2022; RELATÓRIO
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO PRIMEIRA E SEGUNDA APELAÇÃO CÍVEL nº 0801276-79.2025.8.15.2001 ORIGEM: 4ª Vara Cível da Capital 1º
Trata-se de primeira e segunda apelação, nessa ordem, interpostas por ROOSEVELT TARGINO DA SILVA e pela UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença do Juízo da 4ª Vara Cível da Capital nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização. O comando judicial foi proferido nos seguintes termos:
Ante o exposto, confirmo da tutela de urgência anteriormente concedida, e JULGO PROCEDENTE em os pedidos autorais, resolvendo a lide com análise de mérito (art. 487, inc. I, do CPC), partes para os efeitos de condenar a ré na obrigação de fazer, qual seja, fornecer o Olaparibe (Lynparza) para o autor, nos termos da prescrição médica (id. 106143925), na quantidade necessária e pelo tempo indicado no tratamento, sob pena de multa diária de R$ 100,00, limitada a R$ 30.000,00 em caso de injustificado descumprimento. O primeiro apelante afirma que a negativa injusta de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento da saúde não é mero inadimplemento contratual, e viola as regras do direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Sustenta que a recusa agravou a aflição psicológica e a angústia do paciente, já fragilizado pela doença grave. Pugna pelo provimento do apelo para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral. A segunda apelante assevera que a negativa de fornecer o medicamento (Lynparza (Olaparibe) 150mg.) para o tratamento da neoplasia de próstata (CID 10 – C61) está respaldada na ausência de cobertura contratual, aduzindo que o fármaco prescrito não está no Rol da ANS, e que o medicamento não integra a DUT nº 64 da ANS, o que afasta a cobertura obrigatória. Aduz ainda que a negativa está baseada na Lei nº 9.656/98, nas normas da ANS e no contrato livremente pactuado. Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados na exordial. Contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do apelo. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos. Na presente ação de obrigação de fazer, para o tratamento de câncer de próstata, o autor requer o fornecimento do medicamento Lynparzal (Olaparibe) de 150 mg, pelo plano de saúde requerido, pelo prazo e dosagem que entender necessário a equipe médica que o acompanha. O plano de saúde, ora segundo apelante, contesta o supracitado pedido, sob o argumento de que não há obrigação contratual ou legal para o fornecimento de medicamento que não consta no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Alega, ainda, que o quadro de saúde da parte autora/apelada não se enquadra nas hipóteses de exceção para fornecimento do medicamento. O relatório médico acostado nos autos (id. Num. 37605923 - Pág. 1), atesta que a parte autora necessita do uso do medicamento em questão. Verifica-se, na espécie, que há indicação de especialista médico para a utilização do medicamento pleiteado, sendo a única medida terapêutica aplicável à gravíssima moléstia acomete a parte autora/apelada. A despeito do plano de saúde apelante bater pela aplicabilidade do entendimento externado pela 2ª Seção do STJ no EREsp 18886.929 e EREsp 1.889.704, segundo o qual não estão as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS, é necessário se atentar que, em 21/09/2022, foi editada a Lei n. 14.454, que alterou a Lei n. 9.656/98, passando assim a prever: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) §4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais Com efeito, ante a publicação da Lei nº 14.454/22, restou superado, em parte, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelecida agora a cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, ainda que não previstos no rol. Cumpre-se ressaltar, ainda, que a Lei nº 9.656/98 já previa a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral e ambulatorial. Confira-se: Art. 10. Omissis (...) § 6º As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7º deste artigo. (...) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; No caso, conforme o que se infere da consulta realizada ao sítio eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/1208788?numeroProcesso=25351551167201731 - Acesso em 30/09/2025), o medicamento em questão (Lynparza - princípio ativo Olaparibe) está inserido na classe terapêutica dos antineoplásicos, sendo administrado por via oral, e se encontra registrado na ANVISA sob a autorização de nº 116180268. Acrescente-se, ainda, o disposto no relatório médico de judicialização acostado aos autos, por meio do qual resta comprovada a eficácia e recomendação técnica do uso do medicamento no caso da autora/apelada. Ademais, ainda que a parte apelante sustente que a parte autora fazia uso de outros medicamentos antes da solicitação e que utilizou o medicamento Lynparza por curto período, retornando posteriormente ao uso de novos medicamentos, tais alegações não são suficientes para afastar o direito da autora. Acresça-se a isso, que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa atesta a indicação do medicamento para os casos de câncer de próstata, conforme transcrição do bulário profissional. Confira-se: Câncer de próstata LYNPARZA COMPRIMIDOS é indicado como monoterapia para: • tratamento de pacientes adultos com câncer de próstata metastático resistente à castração e com mutação de genes BRCA1/2 e/ou ATM envolvidos na recombinação homóloga (germinativa e/ou somática), cuja doença progrediu após tratamento prévio com novo agente hormonal. Resta, assim, inegável a ilicitude da negativa da apelante à cobertura do tratamento de que necessita a apelada, o que revela o total acerto da sentença, que impôs a obrigação de arcar com o fornecimento do medicamento. No que tange a indenização por dano moral, é assente na jurisprudência do e. STJ o entendimento de que é presumida a caracterização do dano moral nos casos de recusa indevida de cobertura médica, como no presente caso. Veja-se: "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula do contrato de plano de saúde que impõe limitação à cobertura durante período de carência, desde que não impeça o atendimento do beneficiário em situação emergencial (AgInt no AREsp 1.870.602/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 30/9/2021). 2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa (AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.006.867/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.)". "AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO IMPROVIDO. 1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente. Precedentes da Terceira e da Quarta Turmas do STJ. 3. Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp n. 702.266/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/11/2015, DJe de 9/12/2015)" Com efeito, ao negar, indevidamente, a cobertura do tratamento necessário à manutenção da saúde da parte beneficiária, a requerida praticou ato ilícito e deve indenizar a parte pelos danos sofridos (art. 186, do CC). Em relação ao quantum indenizatório, deve-se observar que a finalidade do instituto do dano moral, não é punitiva, mas, sim, pedagógica e compensatória, devendo a quantia ser fixada com razoabilidade, sem que ocorra o enriquecimento ilícito de uma parte, e sem que ocorra uma condenação de forma irrisória, para que se evite futuras erronias. A dificuldade na mensuração do valor do ressarcimento exige que se analisem as peculiaridades do caso concreto, os critérios para embasar a decisão, devendo sopesar especialmente as condições econômicas e sociais do ofensor, as circunstâncias do fato e a culpa dos envolvidos, a extensão do dano e seus efeitos, sem esquecer que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano, não podendo importar em enriquecimento sem causa e que deve ter caráter pedagógico. No caso dos autos, considerando o delicado estado de saúde da parte autora e o fato de que o uso da medicação indevidamente negada pela requerida visa o controle da doença oncológica, entende-se que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se adequado e condizente com as especificidades do caso. Em face do exposto, NEGO PROVIMENTO AO SEGUNDO RECURSO, e DOU PROVIMENTO AO PRIMEIRO APELO julgar procedente o pedido de condenação por dano moral, e arbitro a prestação indenizatória na extensão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), incidindo juros de mora e estes devem ser calculados pela taxa Selic, deduzido o IPCA e observando a regra do §3º do art. 406 do CC, desde a data do evento danoso (conforme Lei 14.905/2024 c/c art. 398 do CC e Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ).. Por conseguinte, condeno a parte demandada ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixando estes na extensão de 20% do valor da condenação. É o voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dra. Maria das Graças Fernandes Duarte Juíza Convocada Relatora