Apelação Cível 0869585-26.2023.8.15.2001 - TJPB

Apelação Cível 0869585-26.2023.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA APELANTE: UNIMED - João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADOS: Leidson Flamarion Torres Matos - OAB/PB 13.040-A e outros 2ª APELANTE: Amanda Eudesia de Carvalho Frazão ADVOGADOS: Irio Dantas da Nóbrega - OAB/PB 10.025-A e outro APELADOS: Os mesmos Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA POR PROFISSIONAIS DA SAÚDE EM AMBIENTE CLÍNICO. EXCLUSÃO DE SERVIÇOS DE NATUREZA EDUCACIONAL OU REALIZADOS EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REDUÇÃO DE ASTREINTES. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA OPERADORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por representante legal de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deficiência intelectual e prejuízo de linguagem funcional, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, pelo método ABA, bem como condenar a operadora ao reembolso das despesas médicas já realizadas, limitado à tabela da rede credenciada, fixando multa cominatória pelo descumprimento da tutela e afastando o pedido de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA, inclusive serviços prestados por profissionais fora da área da saúde ou realizados em ambiente escolar e domiciliar; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou limitado à tabela da operadora; (iii) determinar se a negativa inicial de cobertura configura dano moral indenizável; e (iv) verificar a adequação do valor da multa cominatória fixada pelo descumprimento da tutela de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/98 impõe aos planos de saúde a cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), cabendo ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a limitação dos métodos terapêuticos necessários à recuperação da saúde. 4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022 consolidam a obrigatoriedade de cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive o método ABA, sem limitação de sessões. 5. As terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de TEA, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicomotricidade, musicoterapia e psicopedagogia, devem ser custeadas pelo plano de saúde quando realizadas por profissionais da área da saúde habilitados e em ambiente clínico. 6. O custeio não se estende a serviços de natureza educacional ou prestados em ambiente domiciliar ou escolar, como acompanhamento terapêutico, analista comportamental ou psicopedagogo nesses locais, por extrapolarem o objeto do contrato de assistência à saúde e se inserirem na esfera pedagógica, cuja responsabilidade recai sobre as instituições de ensino. 7. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional e, em regra, deve observar os limites contratuais e a tabela praticada pela operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. 8. A indenização por danos morais exige a demonstração de ato ilícito, dano e nexo causal, não se configurando quando a negativa de cobertura decorre de dúvida razoável na interpretação contratual ou normativa, sem prova de agravamento da condição de saúde ou de ofensa significativa aos direitos da personalidade. 9. A multa cominatória prevista no art. 537 do CPC possui natureza coercitiva e pode ser reduzida quando se mostrar excessiva, devendo observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso da operadora parcialmente provido; recurso da parte autora desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA quando realizado por profissionais da área da saúde habilitados e em ambiente clínico. 2. O custeio não abrange serviços de natureza educacional ou realizados em ambiente escolar ou domiciliar, como acompanhante terapêutico ou analista comportamental nesses locais. 3. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar, em regra, os limites da tabela praticada pela operadora, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. 4. A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, sem agravamento da condição do paciente, não configura dano moral indenizável. 5. A multa cominatória pode ser reduzida quando se mostrar excessiva, desde que preservada sua função coercitiva. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 105, III; CC, arts. 186, 188, I, e 927; CPC, arts. 493, 537 e 1.022; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 13.146/2015, art. 28, §1º; Lei nº 13.794/2019, arts. 2º e 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.036.701/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 26.06.2023; STJ, REsp nº 1.989.681/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.08.2024; STJ, REsp nº 2.170.209/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 25.08.2025; STJ, AgInt no REsp nº 1.963.064/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 07.10.2025; STJ, AREsp nº 3.075.221/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 02.03.2026; STJ, REsp nº 2.180.208/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 15.12.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.503.886/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.08.2024; STJ, REsp nº 2.031.301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 07.11.2023. Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 – DES. JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0869585-26.2023.8.15.2001 RELATOR: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau 1º VISTOS, RELATADOS e DISCUTIDOS estes autos, em que são partes as acima identificadas. ACORDA a Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em dar provimento parcial ao apelo do réu e negar provimento ao apelo da parte autora, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado. RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis (ID 38982779 e ID 38982782) interpostas por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (1º Apelante) e AMANDA EUDESIA DE CARVALHO FRAZÃO (2ª Apelante), representando seu filho menor, contra a Sentença (ID 38982778), proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca da Capital. O menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deficiência intelectual e linguagem funcional prejudicada (CID 11 6A02.3), com indicação médica para tratamento invasivo e abrangente pela metodologia ABA (Análise Comportamental Aplicada), totalizando 30 horas semanais, além de acompanhante terapêutico escolar, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade relacional e musicoterapia. A controvérsia fática central reside na negativa da UNIMED em cobrir a terapia ABA integralmente, inclusive em ambiente escolar, levando a genitora a custear o tratamento, o que resultou na redução da carga horária de terapia de 30h para 20h semanais e, posteriormente, na suspensão dos atendimentos por falta de pagamento. Em via administrativa, a UNIMED chegou a autorizar o reembolso para psicomotricidade e musicoterapia (Protocolo 321044202208220003893) em setembro de 2022, mas negou a cobertura de ABA/AT Escolar, alegando a natureza não assistencial/educacional dos serviços. O Juízo de primeira instância, na Sentença (ID 110163527), julgou parcialmente procedente a pretensão, confirmando a tutela antecipada que determinou a cobertura integral do tratamento prescrito pelo médico, limitando eventual custeio/reembolso de consultas particulares ao valor pago aos demais integrantes da rede credenciada (Art. 12, VI, da Lei 9.656/98). O Juízo a quo manteve a multa cominatória (astreinte) fixada em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) pelo descumprimento da tutela provisória. Contudo, a Sentença afastou a condenação por danos morais. Na Sentença que julgou Embargos de Declaração (ID 38982778), o Juízo acolheu a omissão para reconhecer o direito do Autor ao reembolso das despesas médicas já realizadas, limitadas aos preços praticados pela rede credenciada. O apelo da UNIMED (ID 38982779) busca a reforma da Sentença para: a) afastar a cobertura de serviços prestados por profissionais fora da área da saúde ou realizados fora do ambiente clínico (psicomotricidade, musicoterapia, AT Escolar/Domiciliar); b) aplicar a taxatividade do Rol da ANS; c) afastar a obrigação de reembolso de quaisquer valores em favor da parte autora, ou, alternativamente, limitar o reembolso estritamente ao Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; d) afastar ou reduzir o valor da multa cominatória (astreintes) por considerá-la excessiva e indevida. O apelo da parte autora (ID 38982782) requer a reforma da Sentença para: a) determinar a cobertura integral de todos os tratamentos, sem as limitações impostas pelo Juízo (afirmando que psicomotricidade, musicoterapia e AT são inerentes ao tratamento de saúde e obrigatórios, citando recentes precedentes do STJ); b) condenar a UNIMED ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 15.000,00) em razão da recusa indevida, demora e interrupção do tratamento essencial; c) manter a multa arbitrada. Ambas as partes apresentaram contrarrazões, reiterando suas teses. O Autor, em contrarrazões ao apelo da UNIMED, defende a manutenção da multa, alegando a preclusão e o descumprimento contumaz (mais de 100 dias de inobservância da tutela). Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça (ID 39200663), opinando pelo provimento parcial do apelo da promovida (UNIMED), para afastar a cobertura de atendimentos de auxiliar terapêutico em ambientes domiciliares e escolar, psicopedagogo, e tratamentos realizados por profissionais fora da área da saúde. Opina, também, pela manutenção do reembolso nos limites da tabela da rede credenciada e pela redução da multa por razoabilidade e, por fim, pelo desprovimento do apelo da parte autora, rejeitando a extensão da cobertura e o dano moral, por ausência de antijuridicidade (ilícito) na conduta da operadora, dada a polêmica técnica e legal. É o relatório. VOTO – Inácio Jário Queiroz de Albuquerque – Relator Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço de ambas as Apelações Cíveis, mantendo em favor da parte autora os benefícios da justiça gratuita. O “caput” do art. 10 da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Nesse diapasão, cabe ao médico assistente, com conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a conduta mais adequada ao caso concreto. Os planos de saúde podem restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar exames, tratamentos, a utilização de prótese ou procedimentos, escolhidos pelo médico como os mais adequados à recuperação da saúde do paciente. No caso dos autos, conforme comprovação documental e ausência de impugnação específica, o primeiro apelante se encontra acometido de moléstia relacionada na CID 10, não restando dúvidas quanto à obrigação contratual da operadora do plano de saúde no fornecimento de tratamento médico necessário, na forma do art. 12 da Lei nº 9.656/98, assim dispondo: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Em que pese o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP, ter alterado o entendimento até então adotado para considerar a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, embora mitigada, a discussão não mais subsiste. Após o importante pronunciamento daquela Corte Superior, a própria ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, como se vê destacado: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Como se não bastasse, mais recentemente, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, de 22 de setembro de 2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS. A mencionada lei estabelece, expressamente, que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, como se vê, com os destaques necessários: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR). Anote-se que a própria ANS, através do Ofício nº 64/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, ratificou o entendimento de que “passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente”, incluindo-se o método ABA, realizado por “profissional de saúde habilitado”, mas excluídos os atendimentos fora do consultório (escolas e domicílio). Anote-se não ser de competência do plano de saúde o custeio do analista de comportamento e do assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Assim, tem-se que tal medida é de responsabilidade pedagógica (escolas) que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista. Assim, inobstante ser clara a necessidade de acompanhamento do paciente autista por esses profissionais em âmbito clínico, tem-se por inviável a sua extensão ao âmbito domiciliar ou escolar, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual. Nesse sentido tem decidido o STJ e esta Corte de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. [...] 2. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. [...] (AgInt no REsp n. 2.036.701/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVIDA. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA COM BASE NO PERÍODO DE CARÊNCIA. PRAZO JÁ ULTRAPASSADO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA. POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012. RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO. ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES. IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO AUXILIAR TERAPÊUTICO, ANALISTA COMPORTAMENTAL E PSICOPEDAGOGO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. PROFISSIONAIS QUE NÃO SÃO DE NATUREZA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO NESTE ASPECTO. PROVIMENTO PARCIAL. [...] Com relação ao analista comportamental, auxiliar terapêutico e psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio desses profissionais em ambiente domiciliar e/ou escolar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Recurso parcialmente provido. (0811035-27.2023.8.15.0000, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS e PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO PARCIAL DOS EFEITOS DA TUTELA EM CARÁTER INAUDITA ALTERA PARS ET AB INITIO LITIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE/ACOMPANHANTE/AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE. [...] Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico. Contudo, quanto ao deferimento da Assistente/Auxiliar/ Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, realizada por Pedagogo (profissional da educação), cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho de tais profissionais em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. Observo, pois, que os tratamentos de Assistente/Acompanhante/Auxiliar Terapêutico (AT), Analista do Comportamento e Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente domiciliar ou escolar. Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, assim, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo estes tratamentos realizados por profissionais que não sejam da saúde, serem excluídos da sentença impugnada. (0838121-57.2018.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 20/01/2023) Dessa forma, o deferimento de tratamento em ambiente domiciliar/escolar por profissional que não seja da área da saúde acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, dessa forma, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor. Quanto à psicomotricidade, consiste em “concepção unificada da pessoa, que inclui as interações cognitivas, sensoriomotoras e psíquicas na compreensão das capacidades de ser e de expressar-se, a partir do movimento, em um contexto psicossocial” (Associação Brasileira de Psicomotricidade citando Costa, 2002, disponível em: https://psicomotricidade.com.br/sobre/o-que-e-psicomotricidade). A atividade profissional de psicomotricista atualmente se encontra regulamentada pela Lei nº 13.794/2019, competindo-lhe “participar de planejamento, elaboração, programação, implementação, direção, coordenação, análise, organização, avaliação de atividades clínicas e parecer psicomotor em clínicas de reabilitação ou em serviços de assistência escolar” (Inc. IV do art. 3º). A terapia psicomotora estimula os pacientes a recuperarem sua mobilidade e cognição ou ampliarem seus limites físicos e mentais, podendo ser realizada pelos portadores de diploma de curso superior de Psicomotricidade ou pelos portadores de diploma de curso de pós-graduação nas áreas de saúde (art. 2º, incs. I e II), dentre outros. Nesse contexto, vê-se que a psicomotricidade consiste em procedimento de cobertura obrigatória, constando na Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) e no rol da ANS sob a nomenclatura de “REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR”, devendo o tratamento ser fornecido pela operadora de plano de saúde. Nesse sentido, vem decidindo o STJ e esta Corte de Justiça: RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. NULIDADE DOS ATOS PROCESSUAIS. DEMONSTRAÇÃO DO PREJUÍZO. NECESSIDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SESSÕES DE PSICOMOTRICIDADE. EXERCÍCIO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE DEVIDAMENTE HABILITADO. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas médicas ajuizada em 02/07/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/08/2021 e concluso ao gabinete em 15/03/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) o cerceamento de defesa; (iii) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear o tratamento de psicomotricidade (terapia psicomotora) realizado por profissional de enfermagem, em número ilimitado de sessões. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. A existência de fundamento não impugnado quando suficiente para a manutenção das conclusões do acórdão recorrido impede a apreciação do recurso especial (Súm. 283/STF). 5. A orientação à Corte Especial é no sentido de que o Superior Tribunal de Justiça tem iterativamente assentado que a decretação de nulidade de atos processuais depende da necessidade de efetiva demonstração de prejuízo da parte interessada, por prevalência do princípio pas de nulitte sans grief (AgRg na PET no ARE no RE nos EDcl no AgRg no AREsp n. 391.803/RJ, CORTE ESPECIAL, julgado em 17/2/2016, DJe de 19/5/2016). 6. O art. 6º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, estabelece que os procedimentos e eventos nela listados e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. 7. O exercício da atividade de psicomotricista é autorizado, dentre outros, aos portadores de diploma de curso de pós-graduação nas áreas de saúde ou de educação, desde que possuam, em quaisquer dos casos, especialização em psicomotricidade, até 48 (quarenta e oito) meses após a promulgação da Lei, sem prejuízo do uso do recurso pelos demais profissionais de saúde de profissões regulamentadas. 8. As sessões de psicomotricidade individual constam da Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) e estão previstas no rol da ANS como procedimento de reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, sem diretrizes de utilização. 9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido. (REsp n. 1.989.681/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/8/2024, DJe de 8/8/2024.) DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NÃO CONHECIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão proferido em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária portadora de osteopetrose infantil maligna, visando ao custeio de terapias multidisciplinares (método Bobath, integração sensorial e psicomotricidade). A sentença julgou procedentes os pedidos, condenando a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, decisão mantida pelo Tribunal de origem. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de terapias multidisciplinares não expressamente previstas no rol de procedimentos da ANS, quando indicadas por médico assistente e respaldadas por evidências científicas e normativas da própria agência reguladora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial é tempestivo e cabível, porquanto interposto com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, em face de acórdão que negou provimento a recurso de apelação. 4. No mérito, a decisão do Tribunal de origem está em consonância com a orientação jurisprudencial desta Corte quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS, aplicando corretamente a tese firmada nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. 5. Conforme a jurisprudência do STJ, a operadora de plano de saúde não pode limitar os métodos terapêuticos utilizados nas sessões de terapias multidisciplinares quando os procedimentos estão previstos no rol da ANS, cabendo ao profissional habilitado a escolha da técnica ou abordagem, nos termos do REsp 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025. 6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura dos métodos indicados pelo profissional assistente para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, ampliando a proteção aos consumidores de planos de saúde. 7. Incide, ainda, a Súmula 83 do STJ, por estar o acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência consolidada desta Corte. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.170.209/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO LIMITADO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Tese de julgamento: [...] A operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação de sessões, os tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com TEA, inclusive com Assistente Terapêutico em ambiente clínico, psicopedagogo clínico, educador físico, psicólogo e profissional de psicomotricidade. O reembolso de despesas com rede particular somente é cabível mediante comprovação de insuficiência da rede credenciada, limitado aos valores da tabela da operadora e observada a coparticipação contratual. A atuação do profissional prescrito em ambiente clínico e por indicação médica insere-se na cobertura obrigatória do plano, quando integra tratamento de doença coberta contratualmente. (APELAÇÃO CÍVEL n. 0806660-48.2021.8.15.0001, relator(a) ALUIZIO BEZERRA FILHO, 2ª Câmara Cível, julgado em 20/08/2025) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de Obrigação de Fazer. Deferimento de antecipação de tutela. Agravo de instrumento conhecido parcialmente e provido parcialmente. Irresignação. Alegação de erro de julgamento. Plano de saúde. Autismo. Prescrição de tratamento com adoção de método específico. Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo. Resolução nº 539/22 que aponta ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento. Superveniente Lei Federal nº 14.454/2022 que exige comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde. Restrição de tratamento ao ambiente hospitalar ou clínico. Atendimento na decisão agravada. Ausência de interesse recursal. Não conhecimento do agravo de instrumento, neste ponto. Demais tratamentos (analista de comportamento, psicomotricidade e psicopedagogia). Dever de fornecimento, quando prestados por profissional de saúde. Agravo Interno conhecido e desprovido. [...] 3. Os demais tratamentos (analista de comportamento, psicomotricidade e psicopedagogia), quando prestados por profissional de saúde, devem ser custeados pela operadora, em ambiente hospitalar ou clínico, conforme já definido pelo Juízo “a quo”. [...] (AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 0806549-62.2024.8.15.0000, relator(a) JOAO BATISTA BARBOSA, 3ª Câmara Cível, julgado em 11/09/2024). Quanto à musicoterapia, recentes decisões do STJ tem reafirmado a obrigatoriedade da cobertura, acompanhado pelo TJPB, como se vê: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TRATAMENTO. MÉTODO BOBATH. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais. 4. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento. (AREsp n. 3.075.221/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 5/3/2026) DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA: COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA DECISÃO. [...] 6. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do SUS e reconhecida como método terapêutico eficaz para o tratamento do TEA, sendo recomendada por normativos do Ministério da Saúde e incluída no Rol da ANS, além de possuir respaldo em evidências científicas e regulamentação profissional para o musicoterapeuta pela Lei 14.842/2024. Desse modo, é devida a cobertura de planos de saúde para a musicoterapia, em tratamentos multidisciplinares prescritos por médicos e realizados por profissionais habilitados. [...] (AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025, DJEN de 28/10/2025) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE MUSICOTERAPIA E ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE CLÍNICO. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OMISSÃO E OBSCURIDADE SANADAS. EFEITOS INFRINGENTES PARCIAIS. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS POR AMBAS AS PARTES. [...] Tese de julgamento: [...] A operadora de saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, incluindo musicoterapia e assistente terapêutico em ambiente clínico, desde que realizadas por profissionais de saúde habilitados, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. [...] (APELAÇÃO CÍVEL n. 0816877-67.2021.8.15.2001, relator(a) Horácio Ferreira de Melo Júnior, 4ª Câmara Cível, julgado em 10/12/2025) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. AMBIENTE NATURAL (DOMICILIAR/ESCOLAR). LIMITAÇÃO DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR E DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDOS. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR [...] 5. A jurisprudência do STJ consolidou a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, inclusive musicoterapia e psicopedagogia, mas restringiu a cobertura ao ambiente clínico especializado, não abrangendo a realização em ambiente natural (domicílio ou escola), salvo previsão contratual expressa. [...] (APELAÇÃO CÍVEL n. 0830046-73.2022.8.15.0001, relator(a) JOSE GUEDES CAVALCANTI NETO, 2ª Câmara Cível, julgado em 22/10/2025) Por fim, quanto à psicopedagogia, da doutrina de Solange Rodrigues Silva e Silvia Regina Frate Ruivose, extrai-se: De acordo com Bossa (2011), a Psicopedagogia surgiu a partir da necessidade de um profissional que atendesse crianças e adolescentes com problemas de aprendizagem, por meio das áreas limites da psicologia e pedagogia. Mas, para compreender os problemas de aprendizagem, é necessário inicialmente saber como o sujeito aprende. Desta forma, o psicopedagogo se destaca como o profissional que irá investigar como ocorre o aprendizado, bem como atuará de forma preventiva para evitar déficits de aprendizagem. Dessa forma, podendo ser realizado por profissional da psicologia, com a especialização devida, inexiste obstáculo normativo para seu deferimento à agravada, conforme precedente do STJ: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se requer o custeio de tratamento multidisciplinar ao menor diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC. 3. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 4. No tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, as sessões de psicopedagogia, direcionadas ao desenvolvimento cognitivo e comportamental, devem ser consideradas contempladas pelas sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, de acordo com a ANS. Precedentes. 5. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.180.208/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 19/12/2025.) No mesmo caminho, tem trilhado os precedentes deste TJPB: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE PARCIAL. OBRIGAÇÃO RESTRITA A PROFISSIONAIS DA SAÚDE. EXCLUSÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR/ESCOLAR E PSICOPEDAGOGO EM AMBIENTE EDUCACIONAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5. O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método ABA apenas quando ministrado por profissionais da saúde, habilitados e credenciados, afastando a obrigação de custear serviços realizados em ambiente domiciliar ou escolar. [...] 8. A psicopedagogia somente tem cobertura quando ministrada em ambiente clínico por profissional vinculado à área de saúde; não há obrigatoriedade de custeio em ambiente escolar. 9. A psicomotricidade associada à fisioterapia integra os tratamentos abrangidos pela RN nº 539/2022 e deve ser custeada pelo plano de saúde. 10. A exclusão de profissionais fora da saúde preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a função social da atividade securitária. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares pelo método ABA para beneficiário com TEA quando ministradas por profissionais da saúde credenciados e habilitados. 2. O custeio não alcança assistente terapêutico em ambiente domiciliar/escolar nem psicopedagogo em ambiente escolar. 3. A psicopedagogia, quando em ambiente clínico, e a psicomotricidade com fisioterapia integram a cobertura obrigatória. 4. O analista de comportamento deve ser custeado desde que se trate de profissional da saúde com formação em ABA, atuando em clínica credenciada. (AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 0816095-10.2025.8.15.0000, relator(a) LILIAN FRASSINETTI CORREIA CANANEA, 2ª Câmara Cível, julgado em 13/11/2025). APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT) E EDUCADOR FÍSICO. DANOS MORAIS NÃO EVIDENCIADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÕES. MANUTENÇÃO. DESPROVIMENTO DOS APELOS. [...] - Quanto ao pedido para afastar o tratamento com psicopedagogo, sem razão a Promovida. A atividade de psicopedagogo ainda se encontra em processo de regulamentação, e tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei da Câmara nº 31, de 2010. O texto inicial do projeto não define, no entanto, se a psicopedagogia é afeta à área da saúde ou da educação. Diante desse impasse, o melhor caminho a trilhar é pela garantia da saúde do paciente, permitindo-lhe o acompanhamento pelos profissionais da equipe multidisciplinar prescrita pelo médico assistente, o qual indicou, além de outros, um psicopedagogo. Assim, desde que este atenda em clínica e não em escolas ou no domicílio, o tratamento deve ser deferido. [...] (0800138-10.2018.8.15.0001, Rel. Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 07/06/2024) Assim, deve ser mantido o tratamento multidisciplinar, pelo método ABA, conforme prescrição do médico assistente, desde que realizados por profissionais da área da saúde e em ambiente clínico/ambulatorial. Do reembolso Quanto à extensão do reembolso devido pela operadora de saúde, o autor pleiteia a reforma da sentença para obter o reembolso integral das despesas que arcou com o tratamento, ao argumento de que não havia profissionais da especialidade na rede credenciada da Unimed, nem lhe foram indicados pela operadora. A matéria concernente ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede conveniada é disciplinada pelo art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que estabelece: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Da dicção legal, depreende-se que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada é uma medida de caráter excepcional, aplicável em situações específicas, como urgência, emergência ou quando a operadora não dispõe de prestador apto a fornecer o serviço contratado. A regra geral, contudo, é que tal reembolso se dê nos limites das obrigações contratuais, ou seja, de acordo com a tabela de valores praticada pelo plano de saúde. A jurisprudência, ao interpretar o referido dispositivo, consolidou o entendimento de que o reembolso deve ser integral somente quando a operadora, uma vez demandada pelo beneficiário, falha em seu dever de indicar um prestador da rede credenciada apto e disponível para realizar o atendimento ou procedimento necessário, como se vê: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL COM TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CLÍNICA APTA A FORNECER O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HOSPITALARES. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024). 2. Contudo, em casos excepcionais, como "Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTO DA INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ, POR AMBAS AS ALÍNEAS DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL NÃO REFUTADO NO PRESENTE RECURSO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. 1. O fundamento da deliberação unipessoal recorrida atinente à incidência da Súmula n. 7/STJ, por ambas as alíneas do permissivo constitucional não foi devidamente impugnado nas razões do presente agravo interno, de forma que não há como dele conhecer nessa medida, nos moldes do disposto no art. 1.021, § 1º, do CPC/2015. 2. A jurisprudência deste Superior Tribunal é no sentido de que "a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial" (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.617.643/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 25/11/2024.) PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO. PECULIARIDADE DO CASO NÃO OBSERVADA. EMBARGOS ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material (CPC/2015, art. 1.022). É inadmissível a sua oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. 2. Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. 3. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde. (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA. 1. Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em 24/08/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/03/2022 e concluso ao gabinete em 19/10/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário após o 30º dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada; (iii) a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada; e (iv) a validade e a proporcionalidade das astreintes fixadas. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF). 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 5. Diferentemente da hipótese do Tema 1.032/STJ, não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente. 6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada. 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023.) Nesse cenário, a inércia ou omissão da operadora caracteriza a inexecução do contrato, transferindo para si a responsabilidade pelo custo total do tratamento buscado pelo consumidor em outro local. Contudo, inexistindo recurso do promovente nesse aspecto, fica mantida a sentença quanto ao reembolso limitado à tabela praticada pela promovida. Dos danos morais No que tange ao pleito de indenização por danos morais, o apelante sustenta que a conduta da operadora foi abusiva e ultrapassou os limites do mero dissabor. Contudo, melhor sorte não lhe assiste. Para a configuração da responsabilidade civil e do consequente dever de indenizar, é imprescindível a presença concomitante de três elementos: o ato ilícito, o dano e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõem os artigos 186 e 927 do Código Civil. No caso em tela, não se vislumbra a prática de ato ilícito por parte da Unimed, pois, a controvérsia sobre a cobertura do tratamento, e sobre as regras de reembolso, constitui uma divergência de interpretação de cláusulas contratuais e de normativos da ANS. A resistência oferecida pela operadora, ainda que posteriormente superada em juízo no que diz respeito à obrigatoriedade da cobertura, fundamentou-se em uma interpretação razoável do contrato, o que afasta o caráter malicioso, abusivo ou ilícito da conduta. O exercício regular de um direito, como a discussão sobre o alcance de uma obrigação contratual, não constitui ato ilícito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil. Ademais, a jurisprudência pátria, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, é pacífica no sentido de que o mero descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar dano moral. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. [...] (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021) APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MÉTODO PADOVAN. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. DESPROVIMENTO. - “Segundo a orientação do STJ, é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. (AgInt no REsp 1906844/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 10/06/2021). (0826591-56.2018.8.15.2001, Rel. Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/10/2024) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE CONTRATADO COM DECLARAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE 24 MESES PARA UTILIZAÇÃO AMPLA DO PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA REQUERIDA TRÊS MESES APÓS A CONTRATAÇÃO. CARÊNCIA DE 24 HORAS MESMO NA HIPÓTESE DE DOENÇA PREEXISTENTE. INTELIGÊNCIA DO ART.12, V, “C” DA LEI Nº9656/98. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AFASTADA. PROVIMENTO PARCIAL. A Lei dos Planos de Saúde prescreve em seu art.12, V, “c”, que mesmo quando o contrato fixar períodos de carência deverá obedecer ao prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. A Unimed não questiona a urgência da cirurgia, mas tão somente que, mesmo nesta hipótese, deveria ser obedecido o prazo de carência de 24 meses. Como se vê pela leitura da norma legal, os períodos de carência não se aplicam em caso de urgência. No caso em tela, o autor era portador de fibrilação atrial e o laudo médico foi cristalino quanto a necessidade da cirurgia e risco de edema agudo do pulmão. Não tendo a Unimed afastado o caráter de urgência do procedimento, não há que se reformar a sentença neste ponto. Quanto aos danos morais, existia uma dúvida quanto à interpretação do contrato, já que a urgência poderia ser confundida com mera evolução da doença pré-existente. O Superior Tribunal de Justiça entende que, havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. (0809955-10.2021.8.15.2001, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 12/01/2024) Para que a indenização seja devida em casos de negativa de cobertura por plano de saúde, é necessário que se demonstre uma situação excepcional de grave abalo psicológico, de agravamento do estado de saúde do paciente, ou de ofensa significativa a seus direitos de personalidade, circunstâncias que não foram comprovadas nos autos. Não há, nos autos, qualquer elemento que indique que a discussão sobre o reembolso tenha lhe causado dor, vexame, humilhação ou um sofrimento que extrapolasse os aborrecimentos inerentes a uma disputa contratual. A situação vivenciada, embora frustrante, não teve o condão de violar sua dignidade a ponto de justificar uma reparação pecuniária a título de dano moral. Da multa cominatória Quanto às astreintes, é perfeitamente possível, nas obrigações de fazer ou não fazer, a imposição de penalidade pecuniária, em caso de eventual descumprimento voluntário e injustificado da determinação judicial, nos termos do art. 537, do CPC, que assim dispõe: Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. Trata-se de prerrogativa conferida ao julgador, que pode fixá-la, a fim de evitar a inadimplência da parte contra quem o pronunciamento é dirigido. Sua finalidade é conferir efetividade à própria decisão judicial, sendo, portanto, uma medida coercitiva cuja destinação é pressionar a parte a cumprir o comando decisório, não tendo qualquer natureza de reparação dos prejuízos decorrentes do não atendimento da decisão. No caso concreto, o Juízo “a quo”, deferiu parcialmente a tutela de urgência, fixando multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Seguindo a orientação da PGJ, que sugere a redução por razoabilidade, e considerando o resultado do julgamento, entendo que a redução de R$ 50.000,00 para R$ 25.000,00 se mostra razoável para a função coercitiva da medida, de modo que a minoração do valor arbitrado a título de astreintes é condizente com o deslinde da matéria. DISPOSITIVO Por todo o exposto, em consonância parcial com o Parecer Ministerial, VOTO no sentido de que esse Colegiado: 1. NEGUE PROVIMENTO AO APELO DA PROMOVENTE; 2. DÊ PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DO PROMOVIDO para: 2.1. EXCLUIR A OBRIGATORIEDADE de cobertura de qualquer terapia EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR, mantido o tratamento multidisciplinar (Psicólogo/Analista Comportamental, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta, Acompanhante Terapêutico (AT), Analista Comportamental, Psicopedagogo, Musicoterapia e Psicomotricidade), pelo método ABA, conforme prescrição do médico assistente, desde que realizados por profissionais da área da saúde e em ambiente clínico/ambulatorial. 2.2. REDUZIR a exigibilidade da MULTA COMINATÓRIA (astreinte) no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) para R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), uma vez que o valor já se mostra razoável para a função coercitiva da medida; Em face da sucumbência recíproca, mas em maior parte da UNIMED, inverter a proporção fixada na Sentença, para condenar a Ré ao pagamento de 70% (setenta por cento) e o Autor ao pagamento de 30% (trinta por cento), mantendo-se o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa. Mantenho a suspensão da exigibilidade para a parte Autora em virtude da gratuidade judiciária concedida. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Inácio Jário Queiroz de Albuquerque RELATOR

31/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório ATO ORDINATÓRIO PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES. MÁRIO MOACYR PORTO Av. João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0869585-26.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2, bem assim o art. 203 § 4° do CPC3, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014. E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias. João Pessoa-PB, em 29 de outubro de 2025 SIMON ABRANTES PINHEIRO BARBOSA Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93. Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152. Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203. Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308. No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

30/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: AMANDA EUDESIA DE CARVALHO FRAZÃO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA COMARCA DE JOÃO PESSOA Juízo do(a) 13ª Vara Cível da Capital AV JOÃO MACHADO, S/N, - até 999/1000, CENTRO, JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58013-520 Tel.: ( ); e-mail: Telefone do Telejudiciário: (83) 3216-1440 ou (83) 3216-1581 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0869585-26.2023.8.15.2001 [Planos de saúde, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material] Vistos, etc. Trata-se de embargos de declaração opostos por GAEL TOLÊDO DE CARVALHO FRAZÃO, representado por sua genitora, em face da sentença de ID 110163527, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, proposta contra UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. O embargante alega, em síntese, omissão na sentença quanto ao pedido específico de ressarcimento de despesas médicas já efetuadas, relacionadas ao tratamento multidisciplinar do autor, notadamente com sessões de fonoaudiologia e terapia ABA, realizadas às suas expensas diante da inércia da operadora. É o breve relatório. Decido. Verifica-se que assiste razão ao embargante quanto à alegada omissão. De fato, embora a sentença tenha abordado, o dever da ré de custear o tratamento indicado e proceder com eventual reembolso nos limites contratuais, não houve pronunciamento específico quanto ao pedido indenizatório por danos materiais formulado na inicial, consistente no ressarcimento de valores já despendidos pela autora antes do ajuizamento da ação, cuja documentação comprobatória foi juntada aos autos. A parte autora pleiteou expressamente o ressarcimento das despesas já realizadas com o tratamento multidisciplinar, diante da negativa e omissão da operadora em custear o procedimento indicado pelo médico assistente. Tais despesas, devidamente comprovadas nos autos, correspondem a sessões de fonoaudiologia e à terapia ABA, prescritas e realizadas antes da propositura da demanda. Considerando que a sentença reconheceu a obrigação do plano de saúde de arcar com os tratamentos indicados por profissional habilitado e que a negativa de cobertura foi indevida, conforme fundamentação já exposta, impõe-se o reconhecimento do direito ao ressarcimento das despesas suportadas pelo autor, nos limites da tabela da rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Ante o exposto, com fundamento no art. 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, acolho parcialmente os embargos de declaração opostos por GAEL TOLÊDO DE CARVALHO FRAZÃO, exclusivamente para suprir a omissão quanto ao pedido de ressarcimento das despesas médicas já realizadas, conforme fundamentação supra, reconhecendo o direito da parte autora ao reembolso dos valores despendidos com o tratamento multidisciplinar, nos limites da tabela de preços praticada pela rede credenciada do plano de saúde. Mantenho, no mais, todos os demais termos da sentença inalterados. Publique-se. Intime-se. JOÃO PESSOA-PB, data do protocolo eletrônico. Juiz(a) de Direito

19/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: AMANDA EUDESIA DE CARVALHO FRAZÃO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AUTOR: AMANDA EUDESIA DE CARVALHO FRAZÃO. em face do(a) REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO., ambas as partes devidamente qualificadas nos autos. Alega a parte autora, em síntese, ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) (CID F84) e por tal motivo deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar. Sustenta que para uma boa evolução e prognóstico da doença seria necessária a realização de tratamento seguindo as especificações do médico responsável e que a parte promovida teria negado a cobertura, sob o fundamento de que não estaria previsto no rol da ANS. Decisão de ID 83603308 defere a antecipação de tutela. Em contestação a parte promovida sustenta que o tratamento não estaria previsto no rol da ANS e que o mesmo seria taxativo. Impugnação a contestação apresentada por meio da petição de ID 90928797. Acordão de ID 106629106 acolhendo parcialmente o agravo de instrumento. É o que importa relatar. Decido. A hipótese comporta julgamento antecipado da lide nos termos do art. 355,I do NCPC, haja vista não haver necessidade de se produzir outras provas. Da Preliminar de Inépcia da Inicial Alega a parte ré a inépcia da petição inicial, sob o argumento de que o pedido formulado pelo autor seria genérico, incerto e contraditório, por requerer cobertura e reembolso de sessões terapêuticas futuras, eventualmente indicadas por profissional responsável, o que, em sua ótica, violaria o disposto no artigo 322 do Código de Processo Civil. Todavia, razão não lhe assiste. A petição inicial apresenta, com clareza, os fundamentos de fato e de direito do pedido, atendendo aos requisitos previstos nos artigos 319 e 330 do CPC. O objeto da demanda encontra-se devidamente delimitado, consistindo na pretensão de obtenção de cobertura de sessões terapêuticas multidisciplinares relacionadas ao tratamento de saúde do beneficiário, conforme indicação médica especializada. Ainda que parte do pedido envolva tratamentos a serem indicados no curso do acompanhamento clínico, tal circunstância não conduz, por si só, à inépcia da inicial. A jurisprudência já consolidou o entendimento de que, em demandas envolvendo a continuidade de tratamentos médicos, admite-se certa generalidade no pedido, especialmente quando fundada em indicação médica e relacionada a patologia já identificada, de forma a garantir a efetividade da tutela jurisdicional e o direito à saúde. Por fim, a alegação de eventual contradição entre cobertura contratual e reembolso não configura vício que comprometa a compreensão da demanda ou a apresentação de defesa eficaz, podendo ser devidamente analisada no mérito. Dessa forma, não se verifica a ocorrência de inépcia, motivo pelo qual rejeito a preliminar suscitada. Da gratuidade judiciária concedida à parte autora A parte promovida almeja a revogação do benefício da gratuidade judiciária outrora concedida à parte autora. Ocorre que suas alegações apenas apontam, de forma genérica, para uma capacidade econômica do autor, sem, contudo, colacionar qualquer elemento probatório. Sendo assim, não se observa mudanças no contexto fático capazes de modificar a decisão concessiva de gratuidade ora deferida à promovente. DO MÉRITO Conforme relatado, a matéria controvertida no processo, refere-se ao pedido para que a operadora do plano de saúde custeie as terapias multidisciplinares nas especificações indicadas pelo médico assistente do(a) autor(a) em razão de ser portador do transtorno do espectro autista. No caso dos autos, a(o) Promovido (a) assevera a improcedência do pedido, na medida em que não há previsão legal e contratual para a cobertura dos tratamentos postulados na inicial, na forma como requeridos, porquanto não se encontram previstos no rol da ANS. Para dirimir a controvérsia, esclareço que, nas ações como a presente devem ser observadas as coberturas definidas na Resolução Normativa nº 428/2017, atual RN nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual não pode prever aquelas excetuadas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e, também, não pode excluir ou mitigar as hipóteses do artigo 12 do mesmo diploma legal. In verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; (Vide Medida Provisória nº 1.685-5, de 1998) (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] § 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [grifei] (...) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) (...) Colhe-se, portanto, ser lícito que a cobertura contratual excetue o fornecimento de tratamento para determinada patologia quando não previsto em norma regulamentadora da ANS. Ressalto que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde. Na saúde suplementar, destarte, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela Resolução Normativa nº 439/2018, bem como a definição de regras para sua atualização, é definida pela ANS por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, sendo que atualmente se encontra em vigência a Resolução Normativa nº 465/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo novos exames e tratamentos que passaram a fazer parte da lista obrigatória dos planos de saúde. Referida RN incluiu 69 novas coberturas, além de outras alterações, que ampliaram e qualificaram a assistência aos beneficiárias a partir de 01/04/2021. Quanto a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se taxativo ou exemplificativo, a nova LEI Nº 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022, que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e que estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, a parte autora junta aos autos, elementos suficientes, em consonância com Art 10, § 13, incisos I e II. Sobre as terapias multidisciplinares, em consulta ao parecer técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, relativo às coberturas - abordagens, técnicas e métodos - utilizados no tratamento do TEA, a qual aplico por analogia ao caso dos autos, pode-se aferir as seguintes informações: Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões). Referido parecer esclarece, ainda, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a rigor, não descreve a técnica, abordagem ou método terapêutico a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, o que deve ficar a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Neste sentido, o parecer elenca diversas abordagens terapêuticas, as quais, se aplicadas dentro das modalidades previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo e Psicólogo), deverão ser cobertas pelo plano de saúde. In verbis: Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. A ANS elucida, em seu parecer, que a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados no Rol poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Outrossim, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a ANS aprovou Resolução Normativa nº 39/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído transtorno do espectro autista, consignando o dever, pela operadora do plano de saúde, de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Relativamente ao método ABA, consoante descrito pela própria ANS em seu parecer, descabe perquirir se estão contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou não, vez que este não descreve a técnica a ser aplicada nas intervenções. A abordagem ou método terapêutico ficam a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. No ponto, considerando que a prescrição médica é que a abordagem seja realizada por profissional que tem sua atividade regulamentada e prevista no Rol da ANS, a cobertura pela operadora do plano de saúde afigura-se impositiva. Destaco, por oportuno, que no recente julgamento do STJ, que definiu a controvérsia relativo ao Rol da ANS, a terapia ABA foi considerada exceção à regra da taxatividade, justamente diante de sua eficácia comprovada no tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Quanto ao pedido de limitação das sessões de tratamento previstas no contrato, consigno que, a partir da Resolução Normativa 465/2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferiu aos beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. Em que pese a Resolução Normativa não seja aplicável de forma retroativa, a limitação do número de sessões, a qualquer tempo, foi considerada abusiva pela Corte Superior no julgamento do REsp 1889704. TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR Diante do contexto acima exposto, resta evidente que a falta integral do tratamento poderá interferir no prognóstico da paciente e, por via de consequência, em sua qualidade de vida, devendo ser aplicadas, ao menos em parte, as terapias e técnicas solicitadas na inicial. Assim, diante da gravidade e especificidade do quadro clínico da criança, que possui tenra idade, necessário se faz que o tratamento se realize da forma parcialmente prescrita pelos profissionais médicos. Ademais, a ré não comprovou que a enfermidade sofrida pela autora não está totalmente coberta pelo plano contratado e sendo a terapia multidisciplinar uma forma de tratamento para a doença diagnosticada que, pelas circunstâncias do caso, se torna imprescindível, não pode a operadora do plano se negar a prestá-la. Contudo, não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho de profissionais em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Embora seja uma forma de viabilizar a comunicação e a interação social do menor com outras crianças, em ambiente escolar (e mesmo domiciliar), correspondente natureza de tratamento está mais voltada para o campo educacional, fugindo um pouco do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do(a) paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. Bom frisar, neste instante, que tal medida é de responsabilidade da escola, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), a ofertar serviço especializado para a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DEFERIMENTO PARCIAL DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA NO PRIMEIRO GRAU. NEGATIVA QUANTO AO SERVIÇO DE TERAPEUTA OCUPACIONAL E AUXILIAR TERAPÊUTICO. DEFERIMENTO QUANTO AO PRIMEIRO. NEGATIVA QUANTO AO SEGUNDO. NATUREZA DO SERVIÇO QUE DESBORDA DO ESPECTRO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - Assiste razão ao recorrente quando reclama o deferimento do custeio do Terapeuta Ocupacional, eis que se trata de profissional de saúde apto a auxiliar no tratamento do autismo, daí porque não é possível ao plano de saúde negar o atendimento, eis que integra o conjunto de obrigações que decorrem do contrato entabulado com o recorrente. Outrossim, me parece que dentre os serviços solicitados, não há, efetivamente, cobertura para Auxiliar Terapêutico, já que se trata de profissional apto a auxiliar o portador de TEA no desenvolvimento educacional, escapando ao espectro do contrato de plano de saúde e desobrigando o agravante quanto a seu cumprimento, neste particular.” (TJPB 0807630-51.2021.8.15.0000, Rel. Des. João Alves da Silva, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 02/05/2022). Nesse mesmo sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a fornecer o tratamento médico indicado ao autor, diagnosticado com autismo infantil. Terapias multidisciplinares: Psicoterapia Comportamental na linha da Análise Aplicada do Comportamento (ABA) 40 horas semanais distribuídas em casa, escola e clínica; orientação parental 1x semana; acompanhamento de Terapia Ocupacional com foco em integração sensorial. 4x semana; acompanhamento fonoaudiológico especializado em autismo 4x semana e atendimento psicológico 2x semana. Prova inequívoca, convincente da verossimilhança das alegações do agravado. Inteligência do artigo 300 do CPC. Inexistência de risco de irreversibilidade da medida. Exclusão, no entanto, do auxiliar terapêutico (terapia com acompanhamento domiciliar, escolar e parental). Prescrição que, em análise superficial, foge do escopo do contrato de assistência à saúde. Multa cominatória. Cabimento. Possibilidade de revisão das astreintes a qualquer momento, caso se revele insuficiente ou excessiva. Art. 537, §1º, CPC. Prequestionamento rejeitado. Decisão parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.” (TJSP; AI 2196273-83.2021.8.26.0000; Ac. 15097174; São Paulo; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. J.B. Paula Lima; Julg. 13/10/2021; DJESP 18/10/2021; Pág. 2362) Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. Nesse sentido o precedente desta Corte de Justiça: No que pertine ao custeio do Auxiliar Terapêutico em tratamento no ambiente escolar, embora reconheça que a medida possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, entendo, neste momento, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. (TJPB. Agravo de Instrumento nº 0810555-88.2019.8.15.0000, Relator: Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, juntado em 12/05/2020) Em que pese o terapeuta escolar possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, não tem relação com serviços de assistência à saúde, tratando-se de recomendação de natureza educacional. (TJPB. Agravo de Instrumento nº 0808601-07.2019.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível, juntado em 21/11/2019) Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos. Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula, por outro lado, são de responsabilidade das escolas. (TJPB. Agravo de Instrumento nº 0803874-39.2018.815.0000. Primeira Câmara Cível. Rel. Desembargador LEANDRO DOS SANTOS. j. 30/10/2018). Noutro aspecto, mesmo que o tratamento requeira a participação de profissional de saúde, inexiste direito ao tratamento em âmbito não hospitalar ou ambulatorial, fora dos casos de eventual substituição de internação, o conhecido home care, conforme recentes precedentes teste Tribunal: AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. PLANO DE SAÚDE COM OBRIGAÇÃO APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR E CLÍNICAS. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. O plano de saúde visa o atendimento da criança em hospitais e clínicas, não sendo possível considerar que existe cobertura contratual para terapias prestadas em escolas. E não se diga que, nesta hipótese, o menor estaria desamparado, pois a Lei nº 12.764/2012 que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, permite o atendimento multiprofissional e o acesso à educação e ao ensino profissionalizante. A referida lei no parágrafo único do artigo 3º prescreve: “em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2o, terá direito a acompanhante especializado.” Esse acompanhamento especializado deverá ser de responsabilidade do Estado, e não do plano de saúde. Em relação ao atendimento domiciliar, não estando o paciente em sistema de home care não há razões para deferir este tipo de atendimento fora da clínica. (0806409-33.2021.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 28/10/2021) AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU PARCIALMENTE PEDIDO LIMINAR RECURSAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECORRENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO DESPROVIDO. – O tratamento adequado ao usuário do plano, portador de Transtorno de Deficiência Intelectual, Encefalopatia Epiléptica, com Atraso Global do Desenvolvimento é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. (0802773-59.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 20/07/2021) Compulsando os autos, observo que os tratamentos de Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), musicoterapia e analista comportamental, são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica ou que devem ser prestados em ambiente escolar. Mutatis mutandis: AGRAVO DE INSTRUMENTO. INSURGÊNCIA ACERCA DA SOLICITAÇÃO DE SUPERVISOR, MUSICOTERAPIA E AQUATERAPIA. TEMAS NÃO ANALISADOS NA DECISÃO AGRAVADA. ADSTRIÇÃO AOS MOLDES DO TRATAMENTO ESPECIFICADO NO LAUDO MÉDICO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NESTE ASPECTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO E PSICOPEDAGOGO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO. NA PARTE CONHECIDA, PROVIMENTO PARCIAL. - O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes. Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC). - Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico, conforme entendeu o juízo de primeiro grau, inclusive, no número de sessões estabelecidas. - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, a Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho de tais profissionais em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. - Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. - Observo, pois, que os tratamentos de Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) Analista do Comportamento e Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente escolar. Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, dessa forma, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo-se estes tratamentos serem excluídos da tutela impugnada. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA COMARCA DE JOÃO PESSOA Juízo do(a) 13ª Vara Cível da Capital AV JOÃO MACHADO, S/N, - até 999/1000, CENTRO, JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58013-520 Tel.: ( ); e-mail: Telefone do Telejudiciário: (83) 3216-1440 ou (83) 3216-1581 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0869585-26.2023.8.15.2001 [Planos de saúde, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material] Vistos, etc. Cuida-se da AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS proposta por . em face do(a) Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em não conhecer de parte do agravo e, na parte conhecida dar-lhe provimento parcial, para desobrigar a recorrente ao custeio dos tratamentos relacionados a Analista de Comportamento, Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) e Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), permanecendo a obrigação com relação àqueles profissionais da área de saúde. (0801858-73.2022.8.15.0000, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022) Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, dessa forma, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor. Nesse sentido, recentíssimos julgados desta 3a Câmara Cível, notadamente a Apelação Cível nº 0804307-66.2018.815.0251, julgada em 01/09/2022 e o Agravo de Instrumento nº 0808260-44.2020.8.15.0000, este último assim ementado: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, PSICOPEDAGOGO, MUSICOTERAPEUTA E EQUOTERAPEUTA. PROVIMENTO PARCIAL. O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes. Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC). Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico, conforme entendeu o juízo de primeiro grau, inclusive, no número de sessões estabelecidas. Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, a Psicopedagogia, Musicoterapia e Equoterapia, cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. Observo, pois, que os tratamentos de Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) Analista do Comportamento, Psicopedagogia, Musicoterapia e Equoterapia, são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente escolar. Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, dessa forma, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo-se estes tratamentos serem excluídos da tutela objurgada. (0808260-44.2020.8.15.0000, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/09/2022). DO REEMBOLSO A norma inserta no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, assim dispõe: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Nesse ponto, insta consignar, a Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça divergiam quanto às hipóteses de aplicabilidade da norma: a Terceira Turma adotava interpretação extensiva para entender que incidia não somente nos casos urgência, emergência ou na impossibilidade de utilização dos serviços credenciados, mas, também por opção pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente; noutro giro, a Quarta Turma entendia que o reembolso de despesas custeadas diretamente pelo beneficiário somente poderia ser feito em situações excepcionais, como nos casos de urgência e emergência, ou na impossibilidade de utilização dos serviços credenciados. Ocorre que no julgamento do EAREsp nº 1.459.849/ES, a 2ª Seção uniformizou entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada restringe-se às situações previstas na norma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, isto é, casos de urgência, emergência inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. Confira-se: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. De todo modo, em um ponto não havia divergência: o reembolso, em quaisquer das hipóteses, deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO POR MURILO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.981.786/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022.) Diante desses elementos, na impossibilidade de atendimento por profissionais integrantes da rede credenciada, caberá o reembolso das despesas que se limita aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. DO DANO MORAL A despeito disso, especificamente no que tange o pedido de reconhecimento dos danos morais indenizáveis, em que pese tenha configurado situação desagradável e aflitiva no curso do tratamento da parte autora, entendo não estar minimamente demonstrado que a negativa de cobertura ou eventual demora no cumprimento da liminar por parte da ré tenha sido causa ou concausa determinante da piora súbita do seu estado de saúde. As alegações da parte autora, neste quesito, não se apoiam em nenhum elemento concreto, a exemplo de laudo médico. E muito embora este Julgador compadeça-se com a situação vivenciada pel(o) autor(a) e por seus familiares, a ausência de qualquer dado comprobatório de que a conduta da ré tenha diretamente violado direitos de personalidade do(a)a autor(a) conduz necessariamente ao desacolhimento do pedido, vez que, nos termos do artigo 373, I, do CPC/15, o ônus da prova incumbia à parte demandante. Acrescente-se, ainda, que a negativa contratual da cobertura prevista no plano de saúde não enseja, de per si, o direito à indenização postulada. Nesse sentido o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça firmado no julgamento do REsp 338162/MG, quando a Corte Cidadã de referiu que o inadimplemento do contrato, por si só, pode acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Cito precedente do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR. COBERTURA. RECONHECIMENTO. TRIBUNAL DE ORIGEM. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que visa a cobertura de procedimento de descompressão medular e a compensação por danos morais, na qual o tribunal de origem julgou procedente o pedido de cobertura do tratamento, mas não reconheceu a existência do dano extrapatrimonial. 3. Rever a conclusão do julgado, quanto à ocorrência de dano moral no caso de recusa de fornecimento de materiais necessários ao procedimento cirúrgico, demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ. 4. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes recentes. 5. Na hipótese, ficou consignado que a recusa da ré estava escorada em cláusula contratual. 6. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ, as quais vedam a revisão contratual e a reanálise de fatos e provas. 7. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1597821/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe 26/06/2018) DO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR E DA MULTA Nos autos, foi deferida tutela de urgência determinando à parte ré o custeio integral do tratamento do autor, nos moldes da prescrição médica, com previsão de multa diária em caso de descumprimento. Verificou-se, contudo, o não cumprimento da ordem judicial, sendo posteriormente bloqueado o valor de R$ 50.000,00, a título de astreintes, nos termos do ID 108236033. A parte ré requereu o desbloqueio dos valores, sustentando que a obrigação imposta pela liminar teria perdido eficácia após nova orientação jurisprudencial. No entanto, conforme decidido pelo Tribunal de Justiça da Paraíba, em sede de agravo de instrumento (ID 110153666), foi mantida a constrição judicial, reconhecendo-se expressamente que: “[...] este Tribunal não modulou os efeitos da decisão proferida pelo juízo ‘a quo’ e não declarou a nulidade das penalidades impostas até então, bem assim, não há previsão legal para a exclusão retroativa da multa já aplicada.” Dessa forma, reconhece-se a validade da multa aplicada em razão do descumprimento da tutela provisória, durante sua vigência e eficácia, sendo devida a manutenção do bloqueio determinado. BASE DE CÁLCULO PARA SUCUMBÊNCIA No que se refere a fixação sobre a base de cálculos dos honorários, se sobre o valor da causa ou sobre o proveito econômico, a(s) ré(es) arcará(rão) com as verbas sobre o valor atualizado da causa. O emprego dessa base de incidência, para os honorários de sucumbência, decorre da previsão da parte inicial do §2º, do art. 85, do Código de Processo Civil e do Tema Repetitivo nº 1.076, do Col. STJ, notadamente porque, na espécie, ainda não é mensurável o importe condenatório e o proveito econômico da demanda, por não ser possível precisar por quanto tempo o Postulante ainda permanecerá em tratamento. Em interpretação do mencionado dispositivo legal, o Col. Superior Tribunal de Justiça firmou o seguinte entendimento: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO SUMÁRIA DE COBRANÇA DE SEGURO OBRIGATÓRIO (DPVAT). MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. FUNDAMENTO AUTÔNOMO NÃO IMPUGNADO NO RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 283/STF. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. SENTENÇA CONDENATÓRIA. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. DESCABIMENTO. ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. VALOR DA CONDENAÇÃO. MULTA PROCESSUAL (CPC/2015, ART. 1.021, § 4º). AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. 1. A jurisprudência firmada na Segunda Seção desta Corte é no sentido de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados, em regra, com observância dos limites percentuais e da ordem de gradação da base de cálculo estabelecida pelo art. 85, § 2º, do CPC/2015, inclusive nas demandas julgadas improcedentes ou extintas sem resolução do mérito, sendo subsidiária a aplicação do art. 85, § 8º, do CPC/2015, possível apenas quando ausente qualquer das hipóteses do § 2º do mesmo dispositivo (REsp 1.746.072/PR, Rel. p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, Segunda Seção, DJe de 29/3/2019)." (STJ- AgInt. no AREsp. nº 1.563.696/MT, Relator o Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 01/03/2021, DJe 22/03/2021 - Destaquei). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA, DE PLANO, DAR PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. Nos termos da orientação jurisprudencial firmada pela Segunda Seção deste Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.746.072/PR, DJe 29.03.2019, os honorários advocatícios de sucumbência, na vigência do CPC/15, devem ser fixados de acordo com os seguintes critérios: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º). Precedentes." (STJ - AgInt. no AREsp. nº 1.417.958/MG, Relator o Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 17/02/2020, DJe 20/02/2020 - Destaquei). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. GRADAÇÃO. VALOR DA CONDENAÇÃO. REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. SÚMULA 7 DO STJ. [...] 4. O CPC de 2015 estabeleceu, no art. 85, uma gradação ao referenciar os honorários advocatícios, ao asseverar, no parágrafo § 2º, que serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico ou do valor atualizado da causa. Importa dizer que, diante da existência da natureza condenatória do comando eficacial da sentença, deve ser verificado, em primeiro lugar, o valor da condenação; em segundo lugar, o proveito econômico; e, por fim, o valor da causa, isto é, quando não for possível aferir o valor da condenação ou do proveito econômico, para efeito de verificação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais."(STJ - AgInt. no AREsp. nº 1.386.677/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 24/09/2019, DJe 30/09/2019 - Destaquei). DISPOSITIVO Em vista do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do art. 487, I do Novo Código de Processo Civil, confirmando a tutela antecipada deferida e confirmar os efeitos da decisão antecipatória da tutela enquanto perduraram, para DETERMINAR QUE O RÉU CONTINUE O TRATAMENTO MÉDICO DO(AS) PROMOVENTE(S) NAS INSTITUIÇÕES/PROFISSIONAIS QUE INICIARAM O TRATAMENTO, CUSTEANDO, SE FOR O CASO, O TRATAMENTO NECESSÁRIO E CONSULTAS PARTICULARES, NO LIMITE DO VALOR PAGO AOS DEMAIS INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA, devendo ser suportado pela promovente eventual valor excedente. Mantenho a multa cominatória fixada no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), referente ao descumprimento da tutela provisória, conforme fundamentação exposta e decisão confirmatória constante no ID 110153666 Em face da sucumbência recíproca, as custas e despesas processuais, bem assim os honorários advocatícios, que arbitro em 20%, sobre o valor da causa, consoante o disposto no art. 85, §2º, serão pagos por ambas as partes, na proporção de 50% para cada uma. O pagamento das custas e honorários que couberem ao autor não será exigível, nos termos da lei 1.060/50, em razão da gratuidade judiciária deferida. Publique-se, Registre-se e Intimem-se. Caso haja apelação, certifique-se e intime-se a parte contrária para, no prazo legal, apresentar contrarrazões. Decorrido o prazo, certifique-se e remetam-se os autos ao E. TJPB. Após o trânsito em julgado, a guarde-se em cartório, por 05 dias, para que haja impulso processual. findo o qual, sem manifestação, ARQUIVE-SE os autos com as cautelas de praxe. Cumpra-se. JOÃO PESSOA-PB, data do protocolo eletrônico. ANTÔNIO SÉRGIO LOPES Juiz(a) de Direito

15/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: AMANDA EUDESIA DE CARVALHO FRAZÃO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA COMARCA DE JOÃO PESSOA Juízo do(a) 13ª Vara Cível da Capital AV JOÃO MACHADO, S/N, - até 999/1000, CENTRO, JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58013-520 Tel.: ( ); e-mail: Telefone do Telejudiciário: (83) 3216-1440 ou (83) 3216-1581 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0869585-26.2023.8.15.2001 [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] Vistos, etc. Trata-se de pedido de desbloqueio de valores formulado pela UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sob o argumento de que não há descumprimento da decisão judicial que determinou a cobertura do tratamento do autor, bem como alegação de que o acórdão proferido em sede de embargos de declaração afastou parte das obrigações inicialmente impostas. A parte autora, por sua vez, apresentou manifestação requerendo a manutenção do bloqueio, argumentando que a requerida permaneceu inerte diante da intimação para cumprimento da tutela antecipada e que o descumprimento se deu por período superior a 100 (cem) dias, ensejando a incidência da multa diária até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Sustenta, ainda, que o acórdão posterior não tem efeitos retroativos, razão pela qual a obrigação da ré de cumprir a decisão judicial vigente à época dos fatos permanece íntegra. É o que importa relatar. No caso concreto, verifica-se que houve decisão de tutela antecipada ao id 83603308, determinando que a requerida fornecesse integralmente o tratamento indicado ao autor, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00. A Unimed descumpriu a determinação judicial, conforme demonstrado nos autos, tendo deixado de reembolsar os valores referentes ao tratamento de psicomotricidade funcional especializado em ABA entre os meses de maio e dezembro de 2024 - id 92696757. A requerida foi intimada a prestar esclarecimentos sobre o descumprimento e permaneceu inerte, não apresentando qualquer justificativa no prazo concedido. A decisão proferida pelo Tribunal de Justiça em sede de embargos de declaração afastou a obrigatoriedade de custeio de determinados tratamentos não desempenhados por profissionais de saúde ou fora do ambiente clínico, mas não modulou os efeitos da decisão e não declarou a nulidade das penalidades impostas até então. O Código de Processo Civil é claro ao dispor que a multa cominatória (astreinte) é devida desde o momento em que se configura o descumprimento da decisão judicial, incidindo enquanto não houver seu efetivo cumprimento (art. 537, §4º, CPC). Além disso, não há previsão legal para a exclusão retroativa da multa já aplicada, salvo modificação expressa pelo juízo ou pelo tribunal, o que não ocorreu no presente caso. TJ-MG - Agravo de Instrumento: Al XXXXX20228130000 Ementa: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE INTERNAÇÃO - DESCUMPRIMENTO REITERADO DA ORDEM JUDICIAL - BLOQUEIO DE VALORES - MEDIDA COERTIVA - NECESSIDADE - Com base no artigo 297, CPC, o juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória - O não cumprimento da tutela permite seja determinado o bloqueio de valores a fim de que seja cumprida a medida deferida. TJ-SP - Agravo de Instrumento: Al XXXXX20208260000 SP XXXXX-02.2020.8.26.0000Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. INSURGÊNCIA CONTRA MULTA DIÁRIA. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. COMPROVADO. VALOR DA PENALIDADE. MANUTENÇÃO. PRECEDENTES. GRANDE PORTE ECONÔMICO DA AGRAVANTE. DESÍDIA EM CUMPRIR ORDEM JUDICIAL QUE NÃO PODE SER PREMIADA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O descumprimento de liminar pode ensejar a incidência de multa diária. 2. Multa diária possui caráter coercitivo, razão pela qual seu valor deve ser arbitrado de modo a não compensar o descumprimento de ordem judicial. 3. Deve ser mantida multa diária fixada em valor razoável e proporcional à luz das circunstâncias do caso concreto, sobretudo o grande porte econômico e a inércia injustificada da agravante, que não pode ser premiada por sua própria desídia. Dessa forma, evidenciado o descumprimento da decisão judicial no período anterior à reforma parcial da tutela e considerando que o bloqueio se refere exclusivamente ao valor da multa decorrente dessa inobservância, não há fundamento para a liberação dos valores bloqueados no presente momento, devendo sua liberação ocorrer apenas na fase de cumprimento de sentença. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de desbloqueio de valores formulado pela Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, mantendo a constrição judicial no montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), correspondente à multa aplicada pelo descumprimento da tutela antecipada. Determino que as partes sejam intimadas para apresentarem as provas que pretendem produzir, no prazo legal. Esclareço que os valores bloqueados somente poderão ser liberados ao final do processo, na fase de cumprimento de sentença. Intimem-se. Cumpra-se. João Pessoa, data do protocolo eletrônico. ANTÔNIO SÉRGIO LOPES Juiz(a) de Direito

28/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório ATO ORDINATÓRIO PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES. MÁRIO MOACYR PORTO Av. João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0869585-26.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2, bem assim o art. 203 § 4° do CPC3, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014. E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [X] Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 1 de junho de 2024 DEUSDETE RUFINO DE CARVALHO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93. Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152. Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203. Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308. No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

03/06/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório ATO ORDINATÓRIO PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES. MÁRIO MOACYR PORTO Av. João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0869585-26.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2, bem assim o art. 203 § 4° do CPC3, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014. E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [X] Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 1 de junho de 2024 DEUSDETE RUFINO DE CARVALHO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93. Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152. Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203. Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308. No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

03/06/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: AMANDA EUDESIA DE CARVALHO FRAZÃO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Agravante: Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico. Advogado:Hermano Gadelha de Sá (OAB/PB nº 8.463). Agravado: P. H. F. D. Q., representado pelos seus genitores, Moezio Porfirio de Queiroz e Sara Crisna da Costa Farias Advogado:Marcos Antônio Inácio da Silva (OAB/PB nº 4.007) AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, COM A UTILIZAÇÃO DO MÉTODO “ABA”. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO APRESENTADO PELA COOPERATIVA DEMANDADA. IRRESIGNAÇÃO DA UNIMED. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. INSUBSISTÊNCIA DOS ARGUMENTOS. DEVER DO PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO CUSTEIO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO POR QUALQUER ESPECIALISTA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO LIMINAR PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - Conforme bem explanado no decisum, não há que se falar em ausência de cobertura contratual, porquanto o plano do menor impúbere, portador de autismo, assegura o tratamento multidisciplinar, muito embora não exponha a especialidade dos executores. - Como não há clareza no contrato entabulado entre as partes, principalmente no que pertine à competência dos profissionais vinculados, é inadmissível que, neste momento, o plano de saúde se exima da responsabilidade quanto ao fornecimento das práticas adequadas à criança com dificuldade no seu desenvolvimento, porquanto o pacto ofende as normas consumeristas. - A oferta de qualquer especialista, como pretende novamente a cooperativa demandada, levantando tópico quanto à aludida matéria no presente recurso, para tratar o infante com as necessidades aqui delineadas, seria equivalente a submeter uma pessoa com problemas no coração a um dermatologista, a título exemplificativo, ou a qualquer outro médico, já que todos exercem a mesma área. - A recusa no custeio do procedimento solicitado TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA COMARCA DE JOÃO PESSOA Juízo do(a) 13ª Vara Cível da Capital AV JOÃO MACHADO, S/N, - até 999/1000, CENTRO, JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58013-520 Tel.: ( ); e-mail: Telefone do Telejudiciário: (83) 3216-1440 ou (83) 3216-1581 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0869585-26.2023.8.15.2001 [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] Vistos, etc. Trata-se da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA, proposta por GAEL TOLÊDIO DE CARVALHO FRAZÃO devidamente representado por sua genitora, AMANDA EUDESIA DE CARVALHO FRAZÃO, em desfavor da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas as partes devidamente qualificadas nos autos. Alega a parte autora, em síntese, ser menor e que "o Autor foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista (TEA), com deficiência intelectual e linguagem funcional prejudicada (CID 11 6A02.3), com estigmas genéticos e apraxia da fala (CID 116A01.0)”, e por tal motivo deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar. quais sejam: 30 horas semanais de terapia pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), com psicólogo(a) analista comportamental; Acompanhante/Aplicadora terapêutico escolar com supervisão semanal pela Psicóloga Analista do Comportamento, do Plano Terapêutico individualizado; 03 sessões por semana de fonoaudiologia pela metodologia PROMPT avançado e PECS; 02 sessões por semana de terapia ocupacional em setting de integração sensorial; 02 sessões por semana de psicomotricidade relacional; e, 02 sessões por semana de musicoterapia; Ao solicitar autorização para realização do tratamento especializado, o promovido não teria respondido sua solicitação por 11 (onze) meses, razão pela qual a genitora do autor teve que custear o tratamento no valor de R$ 8.120,00. Após entrar novamente em contato com o réu, abrindo um novo protocolo de autorização, foi autorizada a "terapia de psicomotricidade e musicoterapia, ficando, a Promovida, silente quanto à terapia de tratamento ABA (protocolo N° 321044202208220003893)". Ao, novamente, pleitear autorização para o tratamento integral, quedou-se silente o promovido. Assim, busca a tutela de urgência para determinar que a promovida proceda com a cobertura integral do tratamento conforme prescrito pelo profissional da saúde; com o depósito judicial de R$ 144.480,00 referente ao período que houve a solicitação da autorização e que não houve resposta; com o depósito em favor da parte autora no valor de R$ 8.120,00 referente ao tratamento custeado pela genitora do autor. É o que merece relatar. Passo a fundamentar e decidir. A tutela provisória de urgência (antecipada ou cautelar), nos termos do art. 300, caput, do NCPC, tem cabimento quando presentes os seguintes requisitos: 1) a probabilidade do direito, compreendida como a plausibilidade do direito alegado, em cognição superficial, a partir dos elementos de prova apresentados; 2) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso a prestação jurisdicional não seja concedida de imediato. Registre-se, de início, que todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98, aplicável ao caso em exame. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Verifica-se da análise dos documentos insertos nos autos a existência do plano de saúde firmado entre as partes, cuja abrangência é objeto do litígio. O Novo Código de Processo Civil destina um capítulo ao tratamento da tutela provisória, dividida em tutela provisória de urgência (cautelar e antecipada) e da evidência. A tutela provisória é proferida mediante cognição sumária, ou seja, o juiz, ao concedê-la, ainda não tem acesso a todos os elementos de convicção a respeito da controvérsia jurídica. Excepcionalmente, entretanto, essa espécie de tutela poderá ser concedida mediante cognição exauriente, quando o juiz a concede em sentença. A concessão da tutela provisória é fundada em juízo de probabilidade, ou seja, não há certeza da existência do direito da parte, mas uma aparência de que esse direito exista. É consequência natural da cognição sumária realizada pelo juiz na concessão dessa espécie de tutela. Se ainda não teve acesso a todos os elementos de convicção, sua decisão não será fundada na certeza, mas na mera aparência – ou probabilidade – de o direito existir. No caso em exame, o perigo de dano à saúde restou demonstrado pelo relatório médico de ID 83569940, 83569939, 83569944, 83569945, 83569947, em que o(a) médico(a) que acompanha a parte autora, consignam que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com deficiência intelectual e linguagem funcional prejudicada, com estigmas genéticos e apraxia da fala, necessitando de tratamento indicado, asseverando que o tratamento (indicado) deve ser contínuo e por tempo indeterminado, já que a falta dele ou sua interrupção pode interferir negativamente na boa evolução do paciente. Outrossim, cumpre ressaltar que não cabe à demandada determinar o tipo de tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha. Dessa forma, em sede de cognição sumária, entendo que estão presentes os requisitos previstos para o deferimento da tutela de urgência no caso, pois, em tese, o que importa para a solução do litígio é a existência de cobertura da patologia apresentada. Ademais, não se pode afastar o direito da autora de discutir acerca do plano de saúde contratado e as condições para o custeio de eventual tratamento, o que atenta ao princípio da função social do contrato, em especial no que diz respeito à matéria securitária atinente à saúde. A esse respeito tem decidido a jurisprudência, como segue: AGRAVO INTERNO Nº.: 0802159-59.2018.8.15.0000 Relator:Des. José Ricardo Porto. trata-se de ato ilegal e abusivo, porquanto tal prestação do serviço está vinculada a tratamentos médicos essenciais, que não devem possuir qualquer vedação. - Malgrado o Agravo Interno possua o chamado efeito regressivo, permitindo ao Julgador reconsiderar o decisório, mantenho a posição anterior pelos seus próprios fundamentos, que foram suficientes para dirimir a questão em disceptação. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. (0802159-59.2018.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 11/09/2018) AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS CONFIGURADOS. 1. Trata-se de decisão recorrida publicada após a data de 18/03/2016, quando entrou em vigor o Código de Processo Civil de 2015, de modo que há a imediata incidência no caso dos autos da legislação vigente, na forma do artigo 1.046 do diploma processual precitado. 2. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ. 3. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito reclamado e houver perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do novo Código de Processo Civil. 4. A parte agravante apresenta diagnóstico de autismo, necessitando de diversos tratamentos, essenciais ao desenvolvimento do paciente, diante do quadro de saúde apresentado. Logo, presente o perigo de dano à saúde. 5. Em sede de cognição sumária, estão presentes os requisitos previstos para o deferimento da tutela de urgência no caso, pois, em tese, o que importa para a solução do litígio é a existência de cobertura da patologia apresentada. Dado provimento ao agravo de instrumento. (Agravo de Instrumento Nº 70071374060, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em 19/12/2016) Sobre as terapias multidisciplinares, em consulta ao parecer técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, relativo às coberturas - abordagens, técnicas e métodos - utilizados no tratamento do TEA, a qual aplico por analogia ao caso dos autos, pode-se aferir as seguintes informações: Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões). Referido parecer esclarece, ainda, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a rigor, não descreve a técnica, abordagem ou método terapêutico a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, o que deve ficar a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Neste sentido, o parecer elenca diversas abordagens terapêuticas, as quais, se aplicadas dentro das modalidades previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo e Psicólogo), deverão ser cobertas pelo plano de saúde. In verbis: Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. A ANS elucida, em seu parecer, que a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados no Rol poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Outrossim, em reunião extraordinária realizada em 23/06/2022, a ANS aprovou Resolução Normativa nº 39/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído transtorno do espectro autista, consignando o dever, pela operadora do plano de saúde, de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Relativamente ao método ABA, consoante descrito pela própria ANS em seu parecer, descabe perquirir se estão contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou não, vez que este não descreve a técnica a ser aplicada nas intervenções. A abordagem ou método terapêutico ficam a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. No ponto, considerando que a prescrição médica é que a abordagem seja realizada por profissional que tem sua atividade regulamentada e prevista no Rol da ANS, a cobertura pela operadora do plano de saúde afigura-se impositiva. Nos demais pontos da tutela requerida, entendo por bem indeferi-los por ora, uma vez que remetem a uma obrigação de pagar, especialmente valores referente ao tratamento solicitado e até então, aparentemente, não apreciado pelo réu, bem como ao tratamento custeado pela genitora do autor, por suposta culpa do réu. São requerimentos que demanda, em certa medida, instrução processual adequada para concluir pela obrigação ou não do réu em pagar as referidas quantias, o que, por questão de cautela, se mostra mais viável aguardar o exercício do contraditório e da ampla defesa. Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência requerida para determinar que o réu proceda com a cobertura integral do tratamento prescrito pelo médico do autor, bem como aqueles tratamentos que posteriormente venham a ser indicados como alternativa para melhorar o desenvolvimento do promovente, desde que fundado em laudo médico específico, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Defiro o benefício da justiça gratuita ao autor. Intimem-se com urgência para cumprimento desta decisão, a qual atribuo força de mandado. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. João Pessoa, data do protocolo eletrônico. ANTÔNIO SÉRGIO LOPES Juiz(a) de Direito

15/12/2023, 00:00

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